编号：
单位
1、工作负责人（监护人） 班组 2、工作班人员（不包括工作负责人）
共 人 3、工作的变、配电站名称及设备的双重名称
4、工作任务 工作地点及设备双重名称 工 作 内 容 5、计划工作时间
自 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 6、安全措施（必要时可附页绘图说明） 应拉断路器（开关）、隔离开关（刀闸） 已执行* 应装接地线、应合接地刀闸（注明确实地点、名称及接地线编号*） 已执行 应设遮拦、应挂标示牌及防止二次回路误碰等措施 已执行 *已执行栏目及接地线编号由工作许可人填写。 工作地点保留带电部分或注意事项 补充工作地点保留带电部分和安全措施 （由工作票签发人填写） （由工作许可人填写）
工作票签发人签名 签发日期 年 月 日 时 分 7、收到工作票时间 年 月 日 时 分
运行值班人员签名 工作负责人签名 8、确认本工作票1-7项
工作负责人签名 工作许可人签名 许可开始工作时间 年 月 日 时 分 9、确认工作负责人布置的工作任务和安全措施
工作班组人员签名：
10、工作负责人变动情况
原工作负责人 离去 ，变更 为工作负责人
工作票签发人 年 月 日 时 分 11、工作人员变动情况（变动人员姓名、日期及时间）
工作负责人签名 12、工作票延期
有效期延长到 年 月 日 时 分
工作负责人签名 年 月 日 时 分 工作许可人签名 年 月 日 时 分
13、每日开工和收工时间（使用一天的工作票不必填写） 收 工 时 间 间 月 日 时 分 工作负责人 工作许可人 开 工 时 月 日 时 分 工作许可人 工作负责人 14、工作终结
全部工作于 年 月 日 时 分结束，设备及安全措施已恢复至开 工前状态，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕，工作已终结。
工作负责人签名 工作许可人签名 15、工作票终结
临时遮拦、标示牌已拆除，常设遮拦已恢复。未拆除或未拉开的接地线编号 等共 组、接地刀闸（小车）共 副（台），已汇报调度值班员。
工作许可人签名 年 月 日 时 分 16、备注
（1）指定专责监护人 负责监护 （地点及具体工作） （2）其他事项 注 若使用总、分票，总票的编号上前缀“总（n）号含分(m)”，分票的编号上前缀“总（n）号第分（n）”。
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