xx教师资格申请人员体检表(适用于申请幼儿园教师资格

姓名 籍贯 身份证 号 码 性别 年龄 联系 电话 婚否 民族 一寸免冠 近 照 既心脏病 肾炎 肝炎 关节炎 哮喘 精神病 癫痫 肺结核 胃病 性病 皮肤病 往〔 〕〔 〕〔 〕 〔 〕 〔 〕〔 〕 〔 〕〔 〕〔 〕〔 〕〔 〕 病史 五 官 裸眼 科 视力 医师意见 签字 右 左 矫正 视力 右 左 眼病 矫正后 视力 右 左 辨色力 听力 鼻 面部 口腔唇腭 其他 外 身高 公分 科 淋巴 四肢 皮肤 其它 内 营养状况 科 血压 心脏 左耳 米 嗅觉 右耳 米 鼻及鼻窦 咽喉 齿 体重 脊柱 关节 头颈 医师意见 签字 医师意见 签字 呼吸 腹部 神经 其它 妇科检查 胸部透视 医师签字 医师签字 医师签字 转氨酶 肝功能 其他 体检结论 负责医师签字 检验医院 意 见 体检医院公章 年 月 日 注：1、申请人员须到教师资格认定机构指定的医院体检。2、既往病史一栏，由本人如实填写，须在病名下面划横线，并在括号内写明患病时间。3 妇科检查包括：淋球菌、梅毒螺旋体、滴虫、外阴阴道假丝酵母菌〔念球菌〕检查项目。(关于滴虫和外阴阴道假丝酵母菌〔念球菌〕两项妇科检查采取阴道口取样，不进行侵入性检查)

河北省教师资格申请人员体检表(适用于申请中小学教师资格人员)

姓名 性别 年龄 联系 籍贯 身份证 号码 婚否 民族 一寸免冠 近 照 电话 既心脏病肾炎肝炎关节炎哮喘精神病癫痫肺结核胃病 往〔〕〔〕〔〕〔〕〔〕〔〕〔〕〔〕〔〕 病史 五 官 裸眼 科 视力 右 左 矫正 视力 右 左 眼病 右耳米 鼻及鼻窦 咽喉 矫正后 视力 右 左 医师意见 签字 辨色力 听力 鼻 面部 口腔唇腭 其他 外 身高公分 科 淋巴 四肢 皮肤 其它 内 营养状况 科 血压 心脏 呼吸 腹部 神经 其它 心电图 胸部透视 转氨酶 肝功能 其他 体检结论 负责医师签字 左耳米 嗅觉 齿 体重 脊柱 关节 头颈 医师意见 签字 医师意见 签字 医师签字 医师签字 医师签字 检验医院 意见 体检医院公章 年月日 注：1、申请人员须到教师资格认定机构指定的医院体检。

2、既往病史一栏，由本人如实填写，须在病名下面划横线，并在括号内写明患病时间