使用申请部门 （盖章）：______________________
活动名称与内容（简述）：______________________
使用时间：_____ 年_____月_____日 __________至__________
安全责任人（各学院、部门负责人签字）： ________________
联系人（签字）：______________ 联系电话： ________________
卫生保证金：____________
抄送单位：保卫处 ____________（签收） 总务处 ____________（签收）
使用注意事项：
1、活动举办方为安全责任单位，务必做好活动开展相关安全预案。 2、场地使用时间由使用部门相互协调，如有冲突请按申请顺序安排。 3、请严格按申请时间使用，不得提前、推迟使用。
4、提前半个小时联系管理员（校学生会多媒体网络中心）开启大门。如有特殊情况需提前进入，必须保证与其他活动不冲突。
5、缴纳200元清洁保证金，使用完毕必须6小时内清扫干净，以保证场地的正常使用。如未能及时清扫，院团委组织10名“勤工俭学人员”进行打扫，原则上由使用部门学生打扫，校团委提供“勤工俭学清洁劳务费”作为票据交给使用部门。
6、公共设施损坏赔偿说明：
A、用电安全按照学校规章制度执行，不得私自更改、安装线路； B、桌椅、音响设备等破坏按价赔偿；
C、宣传、装饰对场地设施造成破坏的，必须在5日内复原，否则不再接受该部门使用申请。（注意：报告厅设有LED大屏幕，可作为背景使用。杜绝粘贴标识、双面胶、胶带等，易对墙面造成损坏，请制定合理的宣传、装饰方案。）
7、本申请表一式三份，原件交校团委，复印件抄送至抄送单位。
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