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北京市兽药经营质量管理规范
检查验收申请书
申请企业名称： （公章） 经营地址： 法定代表人： 联
系
人：
联系电话： 申请类别：兽用生物制品□ 其他兽药□ 申请日期： 年 月 日
北京市农业局制
企业声
明
1.本企业已按照《兽药经营质量管理规范》和《北京市兽药经营质量管理规范实施细则》的规定进行自查，可随时接受兽药GSP检查。
2.本申请表所填信息及附送资料均真实可靠，若有虚假愿意承担一切后果及有关法律责任。
法定代表人签名
（公章） 年 月 日
表一
兽药GSP检查验收申请表
1.企业名称 3.经营地址 4.仓库地址 2.开办时间 邮 编 邮 编 电 话 邮 编 电 话 7.企业负责人姓名 邮 箱 电 话 8.联系人姓名 传 真 9.经济性质 11.经营范围 12.年营业额 （万元） 13.年利润额（万元） 人员总数 14.人员组成 管理人员 技术人员 10.经营方式 5.法定代表人姓名 6.法定代表人住址 其他人员 15.兽药GSP实施 情况介绍（可附页） 16.兽医行政管理 部门意见 （盖章） 年 月 日 17.备 注 注：1. 经营方式系指连锁经营、批发经营、零售经营、批零兼营。
2. 经营范围系指兽用血清制品、疫苗、诊断制品、化学药品、中成药、中药材、抗生素、生化药品、原料药、特殊药品（兽用麻醉药品、精神药品、易制毒化学药品、毒性药品、放射性药品等）以及外用杀虫剂、消毒剂等。
3. 经济性质系指国有企业、集体企业、外资企业、合资企业、私营企业。
表二
企业人员情况一览表
填报单位（盖章）： 填报日期： 年 月 日 序号 姓 名 职务/岗位 所学 专业 学历 技术 职称 备注
注：填报本表时，请将法定代表人身份证，企业负责人、质量负责人和质量管理人员学历证书及专业技术职称证书，其他人员的有关学历证书复印件附后。
表三
填报单位（盖章）： 填报日期： 年 月 日 企业场所和设施设备一览表
辅助用房 面积 （㎡） 仓库面积 办公用房 面积 （㎡） 营业场所 及辅助、 办公用房 营业用房 面积 （㎡） 动物诊疗 备注 场所面积 （㎡） 兽药仓库 仓库 冷藏库 冷冻库 阴凉库 总面积 面积面积面积 （㎡） （㎡） （㎡） （㎡） 序号 主要设施设备名称 常温库 面积 （㎡） 规格型号 特殊管理兽备注 药专库面积 （㎡） 数量 备注 设施设备
说明：1. 根据企业经营类别和场所设备的实际情况填写。如无栏目所设项目，应注明“无”。
2. 表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。
3. “营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指房屋中服务性或劳保用
房。
表四
需提交的文件资料目录
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 基本情况 《兽药经营许可证》和《营业执照》复印件 法定代表人身份证复印件 企业负责人、质量负责人、质量管理人员等人员的学历证书或专业技术职称证书复印件 经营场所和仓库的平面布局图及产权、租赁合同等使用证明复印件 主要设施设备及其图片和说明 兽药经营质量管理文件目录 兽药经营质量管理记录样表目录 已销售或拟销售兽药、原料药生产企业的《兽药生9 产许可证》、《兽药GMP证书》和产品批准文号复印件 10 进口代理商的《兽药经营许可证》、《营业执照》和进口兽药的《进口兽药注册证书》复印件。 与生产企业签订的非国家强制免疫兽用生物制品代理销售合同复印件（合同上应注明销售的品种） 与进口代理商签订的兽药经销合同复印件（合同上12 应注明经销的兽药品种），以及该进口代理商是境外企业在国内指定的唯一进口代理商的证明文件。 文件资料名称 全部 未注册的新设立企业除外 全部 全部 全部 全部 全部 全部 经营国内企业生产的兽药（包括非国家强制免疫兽用生物制品）、原料药的企业适用 经营进口兽药的企业适用 经营国内企业生产的非国家强制免疫兽用生物制品的企业适用 经营进口非国家强制免疫兽用生物制品的企业适用 适用范围 11
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