个人基本信息 (在对应项目前打) 姓名 班级 疫情防 控类型 性别 常住 地址 籍贯 身份证 号码 联系电话 □ 曾到中高风险地区、境外（含港澳台地区），目前已返回 □ 与中高风险地区、境外（含港澳台地区）人员有密切接触史 □ 月 日零时后从佛山市外返回 □ 月 日零时起无离开佛山市（含常住地） □ 其他 出行 时间 返回佛山市（含常住地）时间 曾前往佛山市（含常住地）以外目的地（填至地级市） 被医学 观察史 □ 无被医学观察 □ 有被医学观察（类别：□ 居家隔离 □ 集中隔离） 被隔离起止时间： 年 月 日至 月 日 是否接收《解除隔离医学观察告知书》 □ 是（要把复印件交学校） □ 否 □是 检测时间：2021 年 6月3 日 结果： □阴性 □阳性 □否 返校前健康状况及活动轨迹 是否做过核酸检测 序号 日期 体温检 测情况 本人是否有发热、干咳、乏力、呼吸道疾病等异常症状 家庭成员是否有发热、干咳、乏力、呼吸道疾病等异常症状 是否有中高风险地区、当日位置 境外（含港澳台地区）（有到佛山市以外的要把活动人员密切接触（一起居轨迹加以说明） 住、生活等） 例 8月15日 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 8月16日 8月17日 8月18日正常 正常 正常 否 否 否 佛山市顺德区 正常 8月19日 正常 8月20日 正常 8月21日 正常 8月22日 正常 8月23日 正常 8月24日 正常 8月25日 正常 8月26日 正常 8月27日 正常 8月28日 正常 8月29日 正常 正常 正常 15 8月30日 16 8月31日 所填内容真实，如有虚假，由本人承否担一切责任。 本人承诺 学生签名： 监护人签名： 2021年 xx月 xx日
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