・４０・ 通直处 堂苤娄垫 ！生 旦箜 鲞笠 甥 蔓 ：！ 皇＝ 羔竺垒！ Ｚ ！ ． ：兰 特 ， ｉ瘤周因反复出血沉积的含铁血黄素又是癫痫 发作的主要根源。本手术不仅能切除病灶，而且可以将 铁 黄素层完整切除以消除或减少癫痫发作。但是 在神经导航精准指引下依次从海绵状血管瘤的前、外 后、下方脑沟分离，阻断病灶血供，最后切断引流入静脉 畸形的属支静脉，进而完整切除病灶及周边含铁血黄素 层。手术过程注意保护脑表面的粗大引流静脉和尽量 减少骚扰静脉畸形的其他属支。由于采取的策略得当， 术中出血少，术后复查ＭＲ增强提示病灶完全切除而发 否应扩大切除周边皮层组织则仍有争议，有条件的单位 可采用术中皮层脑电图以确定致痫皮层，进而最大可能 除致痫灶 。 育性静脉畸形保留完好（见图５）。 ４参考文献 ［１］ 曹国彬．陆水建，何伟文，等．颅内海绵状血管瘤的临床特征与显微 外科治疗『Ｊ］．中华神经医学杂志，２００９，８（１）：５１—５３． ［２］ 孙拯，谢延风，石全红，等．以癫痫起病的幕上脑海绵状血管熘的治 疔［Ｊ］．中圈临床冲经外科杂志，２０１５，２０（１２）：７０９—７ｌ１． ［３］Ｍｅｇｕｉｎｓ Ｉ．Ｃ，Ｒｏｃｈａ ｄａ Ｃｒｕｚ Ａｄｒｙ ＲＡ．ｄａ Ｓｉｌｖａ Ｊｄｎｉｏｒ ＳＣ．ｅｔ ａ１．Ｍｉ— ｃｒｏｓｕｒｇｉｃａｌ¨ｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｒｃｆｒａ￣‘ｔ…＿ｖ ｅｐｉｌｅｔ）ｓｙ ａｎｄ ｍｃｓｉａｌ ｔｃｒｎ— ｐｏｒａｌ ｅａｖｅｒｌｌ（１ｕｓ ｍａｌｆｏｒｍａｔｉｏｎｓ・Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ ｏｆ’｜Ｉ［ｃｒｌ ｉａｒｙ ｅｐｉｌｅｐｓｙ ｃｅｎｔｅｒ［Ｊ］．Ｓｕｒｇ Ｎｅｕｒｏｌ ｌｎｔ，２０１５，１６（６）：１６９． ［４］ 李君，王文浩，郁毅刚，等．神经导航辅助 微外科切除颅内海绵状 血管瘤［Ｊ］．中华神经外科疾病研究杂志，２０１４，１３（６）：５４５—５４６． 图５ 水ｎ ３个 】 状位增强ＭＲ【提不右颞底 海绵状血管瘤病灶已完整切除，发育性静脉畸形保留完整 ［５］李王安，杨应明，蔡楚伟，等．神经导航彳Ｅ经蝶垂体脓瘤 微切除水 中的应用［Ｊ］．中国医师进修杂志：外科版，２００６，２９（５１：１８—２０ ［６］ 王焕明，胡飞，陈俊，等．术中Ｂ超联合皮层脑电图监测在颅内海绵 状血管瘤继发癫痫手术中的ｌ临床应门＿ｊ［Ｊ］．立体定向羽ｌ功能性神经 外科杂志，２０１３，２６（４）：２ｌ２—２ｌ５． 本组中ｌ例颞底海绵状血管瘤合并发育性静脉畸 形，ＤＳＡ 示海绵状血管瘤的回流静脉就是静脉畸形 的 支静脉 、 为该静脉畸形本身可能是周围脑组织 的呲・静脉引流途径，静脉畸形的切除可能会引起严重 梗采性出血 。在术前ＭＲ增强三维图上已明确瘤灶 ［７］ 张培峰，曹勇，蔡楚伟，等．小脑海绵状【０【符瘤合并发育性静脉畸形 的手术策略研究［Ｊ］．中国卒中杂志，２０１５，ｌ０（１０）：８４９—８５４ （收稿２Ｏ１６—１２—１７） 的 ｆ！Ｊ！：ＩＪ有数支挣脉进入静脉畸形主干，故采取的策略是 立体定向穿刺置管引流术治疗高血压脑出血的临床效果 刘克君 姚晓腾 荆国杰 李毅毅 胡栋 曾春生 匡健 郑定柯 广东惠州市第一人民医院（惠Ｉ’Ｉ＇１市神经外科研究所） 惠州 ５１６０００ 【摘要】 目的 观察立体定向穿刺置管引流术治疗高血压脑出血的临床效果。方法为埘 将２０１４—０２—２Ｏ１６—０ｌ ｌ１｛】收治的４５例 高 Ｊ丘垫底节Ｊｊｌｉ『Ⅲ血患者作为观察组，采ｆ｝ｊ立体定向穿刺引流术治疗，将同期实施内科保守治疗的４５例高Ｊ血压基底节ＪｊＪｉｉ出血患者作 ．观察２组患者住院时间、术后再发脑出血率及临床效果和神经功能恢复情况等指标。结果 观察组住院时间少于对照组， 治 ，后爵发脑出ｍ率低于对照组，临床效果及神经功能恢复优良率高于时照组。组间比较差异均有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。结论 在， 格：掌握手术适应证的前提Ｆ，立体定向穿刺置管引流术治疗高血 基底节脑出血，创伤小、恢复时间短，可有效促进患者神经功 能的 期恢复。 【关键词】 高山压；脑ｍｌ６１‘；立体定向；穿刺引流术 【中图分类号】 Ｒ６５１．１ １ 【文献标识码】 Ｂ【文章编号】１０７７—８９９１（２０１７）０３—００１７—０３ 高血压脑出血是高血压严重并发症之一，随着 我闰老龄化社会趋势的发展，高血压脑出血的发病 １ 资料与方法 １．１ 一般资料本组９０例患者入院后经ＣＴ等影像 率逐年增高，且致死率及致残率高。２０１４一Ｏ２～ ２０ｌ６—０１问，我院对收治的９０例高血压基底节脑 出血患者分别采用立体定向穿刺引流术和内科保守 治疗，并对不同治疗方法的临床效果进行对比分析， 现报告如下。 学检查均符合全国第四届脑血管病会议拟定的“高血 压脑出血”诊断标准。其中男６８例，女２２例；年龄４８ ～７６岁，平均６０．２０岁。入选标准：（１）首次基底节区 恼｝ＪＪ血的高血压患者。（２）血肿量：２０～４０・１１Ｉ （３）出 ｍ至治疗Ｎ￣ＩＮ：６ ｈ～３ ｄ。（４）患者及家属 愿参加本 河南外科学杂志２０１７年５月第２３卷第３期ＨＥＮＡＮ ＪＯＵＲＮＡＬ ＯＦ ＳＵＲＧＥＲＹＭａｙ ２０１７，Ｖｏ１．２３。Ｎｏ．３ ・４１・ 研究并签署知情同意书。排除标准：（１）血肿破入脑 计数资料采用Ｘ 检验。以Ｐ＜０．０５为差异有统计学意 义。 ２结果 室，脑疝发生。（２）脑动静脉畸形、动脉瘤及可能的肿 瘤性出血。（３）其他系统性严重疾病。按照治疗方法 不同分为观察组和对照组，每组４５例。２组患者的年 龄、性别、出血部位、血肿量等一般资料比较，差异无统 计学意义（Ｐ＞０．０５），具有可比性。 ２．１ ２组住院时间及治疗后脑出血再发率情况观察 组住院时间（１３．９２±１．８６）ｄ，术后发生再出血１例 （２．２２％）；对照组住院时间（２０．７６±２．９４）ｄ，治疗后脑 １．２治疗方法¨Ｉ２ 对照组实施内科保守治疗：均 予以吸氧、硝普钠泵入及口服硝苯地平缓释片控制 血压。甘露醇及呋塞米脱水降颅压。血凝酶及氨甲 再出血发生４例（８．８９％）。２组比较，差异均有统计学 意义（Ｐ＜０．０５）。 ２．２ ２组ＮＨＩＳＳ评分及神经功能恢复优良率情况２ 环酸注射液止血。奥美拉唑预防应激性溃疡。做好 组治疗前ＮＨＩＳＳ评分差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。 营养神经并维持水、电解质代谢及酸碱平衡等对症 治疗。观察组在保守治疗的基础上实施立体定向穿 刺置管引流术：剃除头发，常规头皮消毒，局部麻醉。 取坐位或半坐位，安装立体定向框架（安科公司生 产），戴头架转运至放射科行头颅ＣＴ扫描检查。要 求ＣＴ扫描范围包括立体定向框架，ＣＴ成像标定血 肿面积最大处，定位图像血肿的内侧中后１／３处。 检查扫描图像正确后用光盘刻录ＣＴ扫描数据，随后 进入手术室。将扫描数据导入安科专用手术计划系 统内，确定适血肿穿刺靶点及入颅路径，避开脑部重 要功能区。穿刺方向和置管位置尽量与血肿长轴平 行，使接触面积增大，以利抽吸和引流。脑穿针引流 出暗红色血液后，测量置人深度，将１０号硅胶引流 管导人血肿腔中。有新鲜出血者可注入凝血酶５００ Ｕ（溶入５ ｍＬ ０．９％氯化钠注射液中）止血。小心而 缓慢地抽吸血肿（清除血肿总量的６０％～７０％即 可）后于血肿腔内放置引流管，缝合切口。术毕通过 引流管将２万Ｉｕ尿激酶与生理盐水２ ｍＬ混合自引 流管低位注入血肿腔。一般闭管１～２ ｈ后排出。之 后每隔８ ｈ尿激酶灌洗血肿腔１次，直至血肿清除达 到８０％，拔除引流管。２组治疗后均常规复查头颅 ＣＴ，动态观测脑血肿吸收情况、脑水肿程度。密切观 察患者神经功能障碍恢复情况、意识情况。根据患 者具体情况调整药物用量。 １．３ 观察指标及疗效评价标准观察并记录２组患者 住院时间，术后再发脑出血率及神经功能恢复等指标。 临床效果根据治疗后不同时间进行美国国立卫生研究 院卒中量表（ＮＨＩＳＳ分）评分。随访调查２组患者治疗 前及治疗后３个月的ＮＨＩＳＳ分。并采用ＮＨＩＳＳ分 对 患者的神经功能恢复进行评价。优：治疗后患者ＮＨＩＳＳ 评分降低≥７５％；良：ＮＨＩＳＳ评分降低２５％～７４％；无 效：ＮＨＩＳＳ评分降低＜２５％。神经功能恢复优良率： （优＋良）例数／总例数Ｘ １００％。 １．４统计学处理数据应用ＳＰＳＳ １１．０软件进行统计 学分析。计量资料以均数±标准差表示，采用ｔ检验； 治疗后３个月观察组ＮＨＩＳＳ评分低于对照组，神经功 能恢复优良率高于对照组，２组比较，差异均有统计学 意义（Ｐ＜０．０５），见表１。 表１ ２组ＮＨＩＳＳ评分及神经功能恢复优良率情况 ＮＨＩＳＳ评分（分） 组别 例数 神经功能恢复情况（ｎ） 治疗前 治疗３个月后 优良差优良率（％） ３讨论 高血压脑出血的出血部位常位于基底节区，可 占脑出血５０％以上。血肿形成后不仅产生占位效 应，直接破坏脑组织，同时血肿凝结、液化分解释放 降解物可造成继发性脑损伤。临床对血肿量超过３０ —４０ ｍＬ的患者常采取开颅血肿清除术与去骨瓣减 压术治疗。当血肿量≤３０—４０ ｍＬ时（尤其是基底 节部位的出血），通常采取内科保守治疗。虽然有效 避免了常规开颅手术创伤大、术后恢复慢等缺点，但 神经功能预后效果一般。立体定向穿刺置管引流术 治疗高血压脑出血，通过ＣＴ结合立体定向仪定位， 定位精确度高、引流管放置位置理想，可显著减少脑 组织误伤发生，并能及时清除血肿，解除脑占位效 应，减少继发性损害。同时局麻下手术操作简单、创 伤小，减少反复抽引的危险性，降低再出血概率，为 术后神经功能的早期恢复创造了良好的条件 Ｉ４ 。 本文结果显示，与对照组比较，观察组住院时间短、 术后脑再次出血发生率低，且神经功能恢复优良率 高，应用效果满意。为提高治疗效果，我们认为： （１）需严格把握手术适应证及手术时机：时间是影响 血肿质地的重要因素，但并非绝对因素。对无活动 性出血、有脑受压表现的患者应早期手术，以减少并 发症。病后６ ｈ内出血量控制在２０～４０ ｍＬ为宜， 但对部分意识障碍较浅，无脑疝发生的患者可适当 放宽适应证。（２）治疗期间合理控制血压，以有效防 止和减少再出血的发生。 ・４２・ ２０１７年５月第２３卷第３期ＨＥＮＡＮ ＪＯＵＲＮＡＬ ＯＦ ＳＵＲＧＥＲＹ Ｍａｙ ２０１７，Ｖｏ１．２３，Ｎｏ．３ ４参考文献 ［１］ 郑虎，张红波，袁辉胜，等．ｃＴ辅助下立体定向穿刺引流术治疗基 底节区脑出血的疗效分析［Ｊ］．临床神经外科杂志，２０１６，１３（５）： ３８６—３８８． ［３］ 汤永洋．ＣＴ引导下脑内血肿穿刺引流术治疗基底节区脑出血疗效 分析［Ｊ］．中国实用神经疾病杂志，２０１３，１５（６）：７９． ［４］ 陈维杰，张俊功，徐厚池，等．立体定向穿刺置管引流术治疗中少 量高血压性脑出血的临床效果分析［Ｊ］．中国基层医药，２０１１，１８ （８）：１ ０２６一ｌ ０２８． ［２］ 王轶，陈宏朝，张宗杰，等．脑出血立体定向穿刺与内科保守治疗 的临床比较分析［Ｊ］．中华神经外科疾病研究杂志，２０１６，１５（５）： ４２４—４２６． （收稿２０１７—０２—１１） 早期乳腺癌保乳手术与改良根治术疗效观察 葛永强 河南西平县人民医院普外科 西平４６３９００ 【摘要】 目的 比较早期乳腺癌保乳手术和改良根治术的效果。方法根据患者及其家属的要求，将５２例早期女性乳腺癌患 观察组手术时间、术中出血量、术 者分为２组，各２６例。观察组实施保乳手术，对照组行改良根治术。比较２组的治疗效果。结果后住院时间、皮下积液发生率及患者对乳房外观的满意度均优于对照组，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。随访１～３ ａ，观察组患者的 ＱＬ－－Ｉｎｄｅｘ评分优于对照组，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。观察组１例在术后２ ａ局部复发，给予改良根治术，至今存活；对照组患 者均无病生存。２组差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。结论对早期乳腺癌患者实施保乳手术，手术创伤小、术后恢复快、住院时间短， 且美容效果、生活质量和远期效果满意。但必须严格掌握手术适应证，规范进行手术操作，术后给予正规综合治疗。 【关键词】早期乳腺癌；保乳手术；临床分析 【中图分类号】 Ｒ７３７．９【文献标识码】 Ｂ【文章编号】１０７７—８９９１（２０１７）０３—００１８—０２ 由于在女性健康普查中应用彩超对乳房进行扫 查及病理学诊断水平的提升，早期乳腺癌的就诊率 行游离皮瓣，显露病灶及其周边正常的乳腺组织。将病 灶及其周围３ ｃｍ的皮肤、皮下组织、正常乳腺组织、乳 亦随之增加。加之女性对美容效果的要求和综合治 疗水平的提高，保乳手术已在临床广泛开展¨Ｊ。现 选取２０１３—０２＿２０１６—０２问我科收治的５２例早期 腺浅筋膜深层及胸大肌筋膜整体切除。若快速病理学 检查切缘无癌残留，创面严密止血。（３）腋窝淋巴结清 扫：病灶位于外上象限，稍向外上延长切口后清扫腋窝 淋巴结。病灶位于其他象限，取平行于腋折线的斜切口 清扫腋窝淋巴结。留置负压引流管，用４—０微乔线全 层缝合乳腺创面后，缝闭切口。 女性乳腺癌患者，对其临床资料进行回顾性分析，报道 如下。 １资料与方法 １．１ 一般资料本组５２例患者，年龄２６～３８岁，平均 １．２．２改良根治术 取以乳头为中心的横（纵）梭 ２９．４岁。临床表现、术前乳房影像学检查结果及术中 和术后病理学检查结果均符合早期乳腺癌的诊断标 准 。Ｔ Ｎ０Ｍｏ ３４例（Ｉ期），Ｔ ～２Ｎ。 Ｍｏ（ＩＩ期）１８例。 形切口，切口内缘距病灶外缘≥３ ｃｍ。切开皮肤、游离 皮瓣。将整个乳房、胸大肌筋膜连同胸肌问及腋窝各组 浸润性导管癌２８例、小叶癌９例、乳头状癌８例、髓样 癌３例、导管内癌患者４例。纳入标准：（１）单发瘤体 内缘距乳晕≥２ ＣｌＴＩ，直径＜３ Ｃ１ＴＩ且与乳房比例 ≤１／６ Ｊ。淋巴结整体切除。５一Ｆｕ及蒸馏水冲洗创面，严密止 血，安放引流，缝闭切口。 １．２．３ 术后综合治疗２组患者术后均根据ＥＲ、ＰＬ和 ＨＥＲ２检测结果实施化疗、内分泌治疗、生物治疗和放疗 Ｊ。 １．３统计学方法数据采用ＳＰＳＳ １７．０统计学软件处 理。计量资料以（ ±Ｓ）表示，用ｔ检验；计数资料采用 Ｘ 检验。Ｐ＜０．０５为差异具有统计学意义。 ２结果 （２）患者及其配偶均签署同意书，经院伦理 委员会批准。根据患者及其配偶的要求分为２组，各 ２６例。２组患者的一般资料比较，差异无统计学意义 （Ｐ＞０．０５），具有可比性。 １．２治疗方法１．２．１保乳手术气管插管全身麻醉，观察组实施保乳 （１）设计切口：病灶位于乳头上方， 手术，对照组行改良根治术。 取以病灶为中心且与乳晕平行的新月形切口。病灶位 观察组各项临床指标及患者对乳房外观的满意度 均优于对照组，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５），见表１。 表ｌ ２组临床指标比较 组别例数Ｔ－术时问 出血量 住院时间皮下积液美容满意度 于乳头下方或两侧，取以病灶为中心的放射状梭形切 口。切口内缘距病灶边缘≥２ ｅｍ。（２）肿瘤局部扩大 切除：依次切开皮肤、皮下组织至乳腺浅筋膜浅层。潜
