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第八章 外科感染
外科感染的概论 皮肤和软组织化脓性感染 手部急性化脓性感染 全身性感染 特殊性感染
抗菌药的外科应用原则
第一节 概论
一、概念和分类
外科感染一般是指需要外科治疗的感染，包括：创伤、烧伤、手术、器械检查等并发的感染。其特点为：
1.大部分是由几种细菌引起的混合感染。 2.常有明显而突出的局部症状。
3.多为器质性病变，常有组织化脓坏死，需要外科处理。 分类
非特异性感染 按菌种分 炎症介质、细胞因子释放；血管通透性增加；血浆成分渗出 结核的肉芽肿、干酪样坏死，破伤风和气性坏疽的全身中毒。真菌感染特异性感染 等 病程分 急性、亚急性、慢性 发病条件病原体来源 原发、继发、外源性、内源性 分 发生条件 条件性感染、二重感染、院内感染
附表：按病菌种类
举例 致病菌 金葡菌、溶链、大肠杆菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌（绿脓杆菌） 临床表现
非特异性感染（化脓疖、痈、丹毒、急性性感染或一般感染） 阑尾炎 通常先有急性炎症反应，继而局部化脓 结核、破伤风、气性结核杆菌、破伤风梭菌、产气病变独特：病程演变和防特异性感染 附表：按病程分类
分类 急性感染 慢性感染 亚急性感染 特点 3周以内 超过2个月 举例 如疖 如结核 坏疽、炭疽、念珠菌荚膜梭菌、炭疽杆菌、白念珠治方法与非特异性感染病 菌 不同 介于急性和慢性感染之间；除由急性感染迁延变形梭菌导致的泌尿系感染、
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形成外，常与致病菌有耐药性有关
急性感染的最长病程是 A.3周 B.1周 C.2周 D.4周 E.5周 『正确答案』A
附表：按发生条件
原发感染 病原体来源和入侵时间 继发感染 外源性感染 内源性感染 条件性感染 发生条件
非特异性感染中，不应出现的病理改变是 A.炎症介质、细胞因子释放 B.血管通透性增加 C.血浆成分渗出 D.干酪样坏死 E.转为慢性炎症 『正确答案』D
二、致病菌——外科感染常见致病菌
葡萄球菌 链球菌 ＋ 大肠杆菌 - 二重感染 医院内感染 白念珠菌病 伤口直接污染造成的感染 在伤口愈合过程中出现的感染 病原体由体表或外环境侵入人体内造成的感染 原存体内的病原体，经肠道、胆道、肺等空腔脏器造成的感染 机会性感染 菌群交替症 住院48小时后的感染 绿脓杆菌 变形杆菌 - - 革兰染色 ＋ 脓液 臭 染 局限性组织破感染特点 坏，易发生转移性脓肿
稠厚、黄色、不稀薄、淡红淡绿色、甜腥稠厚、恶臭或粪臭 有特殊的恶臭 色、量较多 味 蜂窝织炎 性胆囊炎 的创面感染 和大面积烧伤感染 对多数抗生素不敏感 临床对应疾疖、痈、伤口感丹毒和急性阑尾周围脓肿，急大面积烧伤尿路感染、急性腹膜炎病 一般不发生常与其他致病菌一对多数抗生转移性脓肿 起引起混合感染 素不敏感 三、临床表现和诊断——临床表现
局部症状 器官-系统功能障碍 典型症状 泌尿系统感染 肝脓肿 红、肿、热、痛和功能障碍（病变位置较深时症状不典型） 尿频、尿急 腹痛、黄疸 腹内脏器急性感恶心、呕吐 第2页
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染 轻者 全身状态 较重者 严重脓毒症 破伤风 特殊表现 气性坏疽 皮肤炭疽 无症状 发热、头痛、乏力、全身不适、食欲差 尿少、神志不清、乳酸血症，乃至休克及MODS 肌强直性痉挛 皮下捻发音 发痒性黑色脓疱
临床表现和诊断——诊断（临表＋辅检） 临床表现
1.浅表脓肿的主要依据：波动感。
2.深部脓肿：波动感不明显，但其表面组织常有水肿，局部有压痛，全身症状明显，穿刺可帮助诊断。 3.疑有全身性感染时，应做血液细菌检查以明确诊断。 临床表现和诊断——实验室检查
1.提示重症感染：WBC＞12×10/L或＜4×10/L或发现未成熟WBC； 2.病原体鉴定
脓液涂片革兰氏染色＋细菌培养及药敏＋免疫学、分子生物学 3.影像学检查（主要内在感染） B超、X线、CT、MRI
四、治疗原则（局部＋全身处理）
制动和休息 局部处理 外用药 其他 较轻或局限 抗生素 重或扩大趋势者 有药敏 全身处理 目的 原则 利于炎症局限化和减轻疼痛 改善血运，散瘀消肿，促进肉芽生长 物理疗法，手术治疗 可不用或口服抗菌药物 根据部位、临表、脓性状初步决定 根据药敏选择，2～3日后疗效不佳更换抗生素 改善症状，增加抵抗力 休息＋饮食＋输血＋丙球等 9
9
第二节 皮肤和软组织化脓性感染
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几种软组织急性感染
疖☆☆ 单个毛囊及其概念 周围的急性化脓性感染 致病 金葡 危险三角的疖特点 可→颅内感染红肿热痛 痈☆☆ 急性蜂窝织炎 丹毒 急性淋巴管&结炎 致病菌从疖等感染处经皮→淋巴间隙→淋巴管及其周围组织炎 溶链，金葡 多个毛囊的化疏松结缔组织的皮肤淋巴管网急性脓性感染 金葡 好发于肩背部，紫红色，边界不清，好发DM患者 急性感染 链球，金葡 炎症也称流火 乙型溶链 不易局限迅速扩很少坏死或化脓，分深浅两种，浅表者在散，无明显分界，皮肤红疹，中间稍伤口近侧出现一条或多明显毒血症 淡烧灼样痛 条红线
补：蜂窝织炎的分型 Ⅰ.一般性皮下蜂窝织炎；
Ⅱ.产气性皮下蜂窝织炎：（厌氧菌＋臭味＋捻发音＋下腹会阴多发）
Ⅲ.新生儿皮下坏疽；（金葡＋受压部如背、臀等好发＋发病快，很快坏死变黑＋发热、哭闹、甚至昏
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迷）
Ⅳ.颌下急性蜂窝织炎 附表：颌下急性蜂窝织炎
好发小儿多见 人群 起源口腔 病情危急（感染迅速→咽喉→影响通气），表现为：高热、呼吸急迫、吞咽困难、不能正常进食；颌下肿胀明显，口底可见肿胀 部位 面部 局部红肿热痛，全身反应较重，若向下蔓延，也可妨碍吞咽和通气 原则 休息、热敷、外敷、理疗、应用抗生素。形成脓肿，切开引流 治疗 具体口底、颌下 及早切开减压，以防喉头水肿、压迫气管 及早作广泛切开减压，清除坏死组织，3%过氧化氢液冲洗，并隔离 治疗 产气性蜂窝织炎
疖☆ 痈☆☆ ☆ 蜂窝织炎 丹毒 淋巴管/结炎 ①着重治疗原发病灶（如疖、痈等）； 局部＋或＋＋字切口，清除坏死组抗生素，广抗生素（首选青霉素），治②若出现红线—呋治疗织。超过病变少许，深达筋膜，泛切开引局部热敷，50%硫酸镁湿疗 喃西林湿敷； 为主 唇痈切忌切开 流 敷 ③若出现脓肿—引流+抗炎
脓肿
致病菌 多为金葡菌 病因 常继发于各种化脓性感染，亦可血道转移 特点 浅表脓肿 局部红、肿、热、痛明显，有波动感
深部脓肿 肿不明显，多无波动感，但有疼痛、压痛及凹陷性水肿，常有全身症状 处理 已有波动感或穿刺抽出脓液，即应行切开引流术
第三节 手部急性化脓性感染（☆☆）
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临床常见的手部急性化脓性感染 ①甲沟炎 ②脓性指头炎 ③急性化脓性腱鞘炎 ④化脓性滑囊炎（了解） ⑤掌深间隙感染
①拇指和小指的腱鞘炎可蔓延到桡侧或尺侧滑液囊 ②中间三指腱鞘不与滑液囊相通，感染局限在各自腱鞘。
一、甲沟炎
甲沟及其周围组织的化脓性感染。 致病菌：金葡
表现：局部红肿热痛+甲沟皮下白脓点，有搏动感不易破溃。 治疗：抗感染、热敷、引流、拔甲等。 注意：①避免损伤甲床，以利指甲再生。
②采用指神经阻滞麻醉，不可在病变邻近处行浸润麻醉，以免感染扩散。
二、脓性指头炎和腱鞘炎
脓性指头炎（☆☆） 急性化脓性腱鞘炎及化脓性滑囊炎（☆）
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病因 常因金黄色葡萄球菌经手部伤口感染金葡侵入→手指末节掌面的皮下组织化脓性感染 掌腱膜、滑膜 指尖有针刺样疼痛→软组织肿胀→疼痛加重。呈疼痛剧烈，受感染的相应部分肿胀明搏动性跳痛，下垂时加重，晚期疼痛减轻。有全显，功能障碍，往往伴有发热等全身身症状，晚期可形成骨髓炎 症状 特点
治疗
脓性指头炎（☆☆）
急性化脓性腱鞘炎及化脓性滑囊炎（☆） 早期治疗与脓性指头炎相同，如无好转，应早期切开减压与引流，以防肌腱坏死。还可蔓延鱼际间隙。切开方法转后页 肿胀不明显时，可热敷、外敷并加用抗生素。一旦出现搏动性跳痛，即使无波动感亦应尽早行切开减压。治疗 切口尽可能长，切口远侧不超过甲沟的1/2，近侧不超过指节横纹。如脓腔较大时，宜做对口引流，不应做鱼口形切口
三、手掌深部间隙感染 1.病因
示指、中指、无名指的腱鞘炎扩散，或者直接刺伤而引发。致病菌：金葡菌。
掌腱膜与第三掌骨的纤维组织将掌深间隙分隔成：桡侧的鱼际间隙和尺侧的掌中间隙。 示指腱鞘炎蔓延导致：鱼际间隙感染；
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中指和无名指腱鞘炎蔓延导致：掌中间隙。
①掌中间隙感染
2.临床表现及治疗（发热+疼痛+WBC↑） 临表 掌心隆起，正常凹陷消失，中指、无名指和小指半屈位，被动伸指引起剧痛 抗生素 治疗 早期 切开 大剂量使用 治疗同脓性指头炎，无好转切开 纵行切开中指与无名指间的指蹼，切口不应超过手掌远侧横纹，以免损伤动脉的掌浅弓
②鱼际间隙感染 临表 不能对掌 抗生素 大剂量使用 治疗 早期 切开 治疗同脓性指头炎，无好转切开
掌心凹陷仍在，大鱼际和拇指指蹼处肿胀并有压痛。示指半屈，拇指外展略屈，活动受限在大鱼际最肿胀和波动最明显处。亦可在拇指、示指间指蹼（“虎口”）处作切口，或在第二掌骨桡侧作纵切口
掌中深部间隙感染处理原则，错误的是 A.切口常选在手背肿胀明显处 B.抬高患侧上肢
C.切口不超过手掌远侧横纹 D.纵轴切开引流
E.早期静脉滴注大剂量青霉素 『正确答案』A
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男性患者，30岁。右小腿疼痛2天伴发热。查体：右小腿皮肤片状红疹，颜色鲜红，中间较淡，边界清楚，隆起，皮温增高。最可能的诊断是 A.疖 B.痈
C.急性蜂窝织炎 D.丹毒 E.急性淋巴结炎 『正确答案』D
关于丹毒的描述最准确的是 A.毛囊的化脓性感染 B.多个毛囊的化脓性感染 C.网状淋巴管的急性炎症 D.淋巴管炎 E.蜂窝组织的感染 『正确答案』C
脓性指头炎切开指证 A.刺痛 B.搏动性跳痛 C.放射痛 D.局部红肿 E.未伴有全身症状 『正确答案』B
第四节 全身性感染
一、种类（重点）
脓毒症：细菌入血大量繁殖、释放毒素，在其他部位形成脓肿，是有全身炎症反应表现的外科感染的统称。 菌血症：细菌入血，血培养可检出病原菌，是脓毒症中的一种。
二、临床表现和诊断
①骤起寒战，继以高热可达40～41℃，或低温，起病急，病情重，发展快。 ②心率快+脉搏细速+呼吸急促+呼吸困难。 实验室检查：
WBC：20～30×10/L或降低、核左移+中毒颗粒； 血气：酸中毒； 生化：氮质血症；
血培养：应用抗生素之前，发生寒战高热时。 脓毒症的临床鉴别
主要致病菌 G细菌脓毒症 金黄色葡萄球菌 +9
G杆菌脓毒症 大肠杆菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌 - 第9页
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毒素 病 寒战 热型 皮疹 外毒素 烧伤 少见 稽留热或弛张热 多见 内毒素 胆道，肠道感染，大面积烧伤 多见 间歇热 少见 少见 多见 明显 发生早、持续长 少见 少见 常见原发痈，急性蜂窝织炎，骨与关节化脓性炎症，大面积谵妄、昏迷 多见 肢冷发绀 少见 少尿或无尿 感染性休克 转移性脓肿 并发心肌炎
三、治疗原则
1.感染灶的处理：关键。
不明显 发生晚、持续短、血压下降慢 多见 多见 及时去除或处理原发病灶，包括引流脓肿，去除坏死组织和异物，去除坏疽肢体，拔除留置的导管。 2.抗生素的应用：
早期、大剂量、联合应用抗生素，药敏试验可指导用药。
真菌性脓毒症需停用广谱抗生素，改用对原来感染有效的窄谱抗生素，并加用抗真菌药。 3.支持疗法：包括输血，补充热量和维生素。 4.对症处理：控制高热，纠正水、电解质平衡失调。
男，30岁。重症感染病人，每天上午10点出现寒战、高热，已连续5天。疑有败血症，应做血培养，最佳抽血时间应在 A.出现寒战时
B.预计发生寒战及发热前 C.寒战后体温升至最高时 D.体温正常后1小时 E.体温正常后半小时 『正确答案』A
第五节 特异性感染
一、破伤风的临床表现、诊断和防治 二、气性坏疽的临床表现、诊断和防治 三、真菌感染 四、艾滋病与外科
一、破伤风
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预防破伤风最可靠的方法是注射破伤风类毒素 防治方案——本科教材和人卫指南综合
主动免疫 适用 方法 适用 被动免疫 方法 既往注射类毒素伤后只需注射类毒素0.5ml
皮下注射类毒素，两年共3次，可获得5～10年有效抗毒素水平 未接种过类毒素者 最佳方法是注射破伤风免疫球蛋白250～500U； TAT，伤后尽早注射1500～3000U单位，但作用短，有潜在厌氧菌感染的病人，可在1周后追加1次量，过敏，脱敏注射 处理伤口 彻底清创，双氧水冲洗 综合治理措施 避免光声音刺激，必要可用镇静剂（水合氯醛，冬眠灵等），TAT1～6万U注射
诱发破伤风全身肌肉痉挛不常见的因素是 A.光线 B.温度 C.声音 D.震动 E.碰触
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『正确答案』B
破伤风病人典型的症状是在肌紧张性收缩的基础上，发生阵发性肌肉强烈痉挛，通常最先受影响的肌群是
A.面部表情肌 B.咀嚼肌 C.颈部肌群 D.背部肌群 E.四肢肌 『正确答案』B
男，8岁。足部刺伤1小时，已接受计划性混合疫苗注射，为预防破伤风，最重要的正确的处置是 A.刺伤部切开不予缝合 B.注射TAT 750U C.注射TAT 1500U D.注射TAT 3000U E.注射破伤风类毒素0.5ml 『正确答案』E
破伤风类毒素再次注射时间 A.5～10年 B.10～15年 C.15～20年 D.20～25年 E.25～30年 『正确答案』A
破伤风抗毒素加强针需要隔多久 A.1周 B.2周 C.3周
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D.4周 E.5周 『正确答案』A
二、气性坏疽
感染的致病菌是 A.梭状芽胞杆菌 B.表皮葡萄球菌 C.铜绿假单胞菌 D.金黄色葡萄球菌 E.β-溶血性链球菌 『正确答案』A
三、真菌感染 1.病因
真菌通常存在于正常人的口腔、呼吸道和阴道，是典型的条件致病菌。 发生真菌感染的因素有：
①抗生素大量、持续应用下导致菌群失调； ②基础疾病重，加上免疫抑制剂和激素的应用； ③长期留置静脉导管。
2.深部念珠菌感染的临床表现（抗生素无效）
男，45岁。右脚心被铁钉刺伤24小时，伤处红肿，剧痛，周围边界不清，创口中心皮肤坏死。最可能
在外科感染中，多见的是深部真菌感染。念珠菌发生率最高，其他有曲霉菌、毛霉菌、新型隐球菌。
一般症状 消化道受累 口腔食管 肠道感染 泌尿道受累 呼吸道 一般症状 累及深部 一般症状 支气管镜 食欲减退、进食不适或胸骨后疼痛 灰白假膜附着的菌斑，形成溃疡甚至坏死 腹泻、腹胀、黑便及伪膜性肠炎 尿频、尿急、尿痛、血尿、脓尿 累及肾和输尿管可有发热、腰痛及尿液浑浊 咳嗽、黏液胶样痰，可带血丝 可见黏膜菌斑
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3.诊断
在有真菌感染的致病因素下出现不同于一般细菌感染的临床表现，应警惕有真菌感染的可能性。 血培养阳性率低，尿液检查有时可找到真菌，创面真菌感染可用组织活检确诊。 有大量假菌丝存在，说明念珠菌处于致病状态。 4.治疗
预防性用药 基础病重、免疫功能低下者、长期用抗生素者 预防 防治污染 留置导管者 一般治疗 治疗 抗真菌 清创 停用或更换抗生素，拔除导管 针对不同真菌用抗真菌药（伏立康唑、伊曲康唑等） 创面真菌感染一旦侵入组织，应紧急广泛清创，并使用抗真菌药
四、艾滋病与外科 1.病因和病理
病原体：人类免疫缺陷病毒（HIV） 传播途径：性接触、血液、母婴、医源性等
病理：侵犯CD4辅助T细胞→细胞免疫↓→各种感染、肿瘤 2.临床表现
感染部位 全身症状 肛门直肠 结肠 阑尾 食管 胃及小肠 肝胆系统 呼吸系统 特点 体重降低、发热、无力、淋巴结肿大 肛周疣常见。还有肛周脓肿、肛瘘、肛裂等→便血 条件感染病原体引发。如CMV（巨细胞病毒）→腹泻 但发热及WBC增高不常出现 食管溃疡→1/3可出现吞咽困难和胸骨后不适 溃疡。CMV引起 85%同时还有乙肝。胆囊炎 卡氏肺囊虫肺炎 +
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3.诊断
主要用血清学试验检测。
临床诊断时要重视鉴别究竟是否与AIDS相关，尤其对急腹症病人和血清学试验假阴性病人。 详细询问发病前的病史，对现在病情进行综合分析，将有助于鉴别诊断。 4.治疗
与外科相关的外科疾病仍需按外科原则处理，包括手术、放疗、化疗，各种感染按致病菌种类用药。 病因治疗：尚无特效药。 5.预防
加强防护，避免针刺伤，用一次性医疗器械。
抗菌药的外科应用原则 最基本原则仍然是无菌操作！
第六节 抗菌药的外科应用原则
女，45岁。左乳房包块5个月，乳房无不适症状。有时感左肩背部不适，隐痛。查体：一般情况好，
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左乳房外上象限可触及3cm×2cm包块，质硬，不光滑，活动，无压痛。左腋窝触及3枚肿大淋巴结，钼靶摄片：左乳房2cm×2cm高密度影，周边有毛刺，中央有细沙样钙化点。 若患者拟行手术治疗，预防术后感染最重要的措施是 A.缝合前彻底冲洗
B.术前纠正贫血和低蛋白血症 C.术前、术中、术后应用广谱抗生素 D.安置有效的术后引流 E.遵守无菌操作 『正确答案』E
1.适应证
化脓性感染中：急性蜂窝织炎、丹毒、急性手部感染、急性骨髓炎、急性腹膜炎、急性胆道感染等需应用抗生素。
——各种深部化脓感染 表浅、局限的感染：如毛囊炎、疖、伤口表面感染等 ——浅表的不用 破伤风、气性坏疽等 ——特殊的用对应的抗菌药 需预防性用药的
情况 举例 潜在继发感染率高者 严重污染的软组织创伤；开放性骨折；火器伤；腹腔脏器破裂；结肠手术 一旦感染后果严重者 风湿病或先天性心脏病手术前后；人工材料体内移植术 静滴 用药时间 肌注 术时长 停药
2.药物的选择和使用
【1】选择的依据：药物的最佳疗效在感染的早期，为此还需要“经验性用药” ①结合感染部位分析：
皮肤、皮下组织的感染，以革兰阳性球菌居多，如链球菌、葡萄球菌等； 腹腔、会阴、大腿根部感染时，常见肠道菌群，包括厌氧菌。 ②局部情况判定
局部情况 炎症反应较明显，炎症扩散快，易形成蜂窝织炎、淋巴管炎等，脓液较稀薄，有时为血性 化脓性反应较明显，脓液稠厚，易有灶性破坏 敷料易见绿染，与坏死组织共存时有霉腥味 有硫化氢、氨等特殊粪臭味，出现表皮下气肿 ③结合病情分析：
发病急缓 特点 急剧 较快发展为低温，低白细胞、低血压、休克者 相对较缓 高热为主、有转移性脓肿者 病原体 革兰阴性杆菌为多 金葡菌为多 可能感染菌 链球菌 葡萄球菌 绿脓杆菌 厌氧菌 术前1小时或麻醉开始时 始自术前2小时 术中还可追加一次剂量 术后24小时内停药 第16页
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病程迁延 持续发热，口腔黏膜出现霉斑，对一般抗生素治疗反应差
【2】使用的几个问题
年龄 肾功不全 剂量 感染部位 老年人/新生儿减量 延长两次用药的间隔时间 颅内 浆膜腔、滑液囊 尿路 途径 联合用药
深部脓肿的特点是 A.局部红、肿、热、痛明显 B.局部波动感明显 C.全身中毒症状不明显 D.局部水肿，但无压痛
E.局部水肿，压痛明显，穿刺可抽到脓液 『正确答案』E
上唇痈易并发 A.面部蜂窝组织炎 B.眼睑炎 C.口腔炎 D.牙龈炎
E.化脓性海绵状静脉窦炎 『正确答案』E
外科清创术的原则是 A.彻底清除创口内污物及异物 B.创面止血 C.切除失活组织 D.一期缝合伤口 E.伤口内置引流物 『正确答案』A
哪些疾病易引起丹毒反复发作 A.下肢静脉炎 B.深静脉血栓
口服 静滴 危重情况 轻者 危重、暴发的全身性感染 真菌感染 选用较易穿透“血脑屏障”药，如药毒性不大，应予增量 增量（腔内抗生素浓度低） 因药物通过肾排泄多，小剂量即可满足需要，减量，但透析期间可加量 总原则 可单用者不联合；可用窄谱者不用广谱 联合用药（三代头孢＋氨基糖苷），必要加甲硝唑 第17页
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C.足癣和丝虫病 D.甲沟炎
E.血栓闭塞性脉管炎 『正确答案』C
真菌性脓毒症主要致病菌 A.粗球孢子菌 B.黄曲霉菌 C.白色念珠菌 D.皮炎芽生菌 E.毛发癣菌 『正确答案』C
预防气性坏疽最可靠的方法是 A.大量使用抗厌氧菌抗生素 B.隔离患者 C.敞开伤口 D.彻底清创 E.无菌操作 『正确答案』D
患者腰骶部大面积皮肤撕脱伤，持续使用抗生素后15天，出现发热，体温38.8℃，此时考虑 A.更换抗生素 B.二重感染 C.脓毒症 D.MODS E.感染性休克 『正确答案』B
患者因足搔痒后皮肤破溃，继而小腿及大腿中下段出现一红线，压痛，患肢轻度肿胀，考虑诊断 A.丹毒 B.急性静脉炎 C.急性淋巴结炎 D.急性淋巴管炎 E.急性蜂窝组织炎 『正确答案』D
A.金葡菌 B.溶血性链球菌 C.大肠杆菌 D.绿脓杆菌 E.变形杆菌
1.脓液稠厚，有恶臭或粪臭 『正确答案』C 2.脓液稠厚，黄色，不臭
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『正确答案』A 3.大面积烧伤创面感染最常见 『正确答案』D 4.对大多数抗生素不敏感，脓液有恶臭 『正确答案』E 5.丹毒的致病菌 『正确答案』B 感谢您的聆听！
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