三、承担政府指令性任务
评 审 标 准 评 价 要 点 资料审阅 现场检查 检查记录 结果 1.3.4 根据《中华人民共和国统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。 【C】 1.3.4.1 1.工作制度与规范中有关落实相【个案追踪】信息系统查阅完成关工作监测信息/数据（包括医院上报的相关信息/数据。 1.有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流基本运行状况、医疗技术、诊疗根据《中华人民共和程，按规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信信息和临床用药等)管理及按要求向卫生行政部门上报的规定息和临床用药等相关信息报送工作。 国统计法》与卫生行（包括报送前审核程序、信息报政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工【A】符合“B”，并 当地卫生行政或统计部门提供信息显示，近三年内： 作，数据真实可靠。 （1）未发生统计数据上报信息严重错误。 （2）未出现瞒报或报送虚假数据现象。 三年内当地卫生行政或统计部门关于医院上报信息反馈意见，证实未发生统计数据上报信息错误、未出现瞒报或报送虚假数据现象。 【B】符合“C”，并 落实信息报送前的审核程序，实行信息报告问责制。 告问责制等）。 2.有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。
- 1 -
五、信息与图书管理
评 审 标 准 评 价 要 点 资料审阅 现场检查 检查记录 结果 6.5.1 有以院长为组长的医院信息化建设领导体系，有负责信息管理的专职机构，建立各部门间的组织协调机制，制订信息化发展规划，有与信息化建设配套的相关管理制度。 【C】 成立院级信息化领导机构的文 1.有院级信息化领导机构，有明确的职责并定期召开专件。 题会议。 6.5.1.1 部门、人员配置文件、资料。 【访谈】人力资源部门负责人，在制定信息科的人员配置时如建立以院长为核心2.有信息管理专职机构和人员负责医院信息化工作。 何考虑与医院规模相协调。 的信息化管理组织【B】符合“C”，并 医院信息化领导小组定期组织召 1医.院信息化领导机构定期召开多部门的信息化建设专开信息建设专题会和多部门工作及负责信息管理的题会议，每年至少1次，有记录。 协调会议，有会议记录。 2.建立信息使用与信息管理部门沟通协调机制。 专职机构。 【A】符合“B”，并 精神文明档案中信息科人员的考 不断完善信息使用和管理工作，运行良好，各部门对信评结果和年终科室考评结果。 息工作满意。 【C】 医院信息中长期规划和年度工作 1.按照烟卫医[2011]43号文件要求，制订医院信息化建设计划或者医院中长期规划中关于6.5.1.2 中长期规划和年度工作计划。 信息建设的相关内容。 制定信息化建设中2.信息化建设规划与医院中长期规划一致。 【B】符合“C”，并 长期规划和年度工规划内容应包括实施方法、实施步骤、工作分工、经费预算等。 作计划。 医院信息化建设的计划、立项书、 【A】符合“B”，并 实施方案等文档。 年度目标明确，量化可行，有追踪机制。 6.5.1.3 【C】 医院信息系统建设、管理制度、 1.多部门共同参与制定保障医院信息系统建设、管理和实施方案，医院职能部门参与制信息资源共享的相关制度。 度方案制定并达到资源共享的证 - 2 -
有保障信息系统建设、管理的规章制度。 2.医院相关规章制度与信息化工作要求相适应。 明资料。 【B】符合“C”，并 及时修订的相应规章制度。 根据医院管理需要和信息化建设发展要求及时修订相应的规章制度。 实例展示。 【A】符合“B”，并 有效执行，效果良好。 访谈信息科负责人，医院对信息化建设重视的程度是否到位，在医院规章制度层面如何体现信息化建设的需求？医院能否在制度更新后充分体现为信息化建设提供支持？近年来取得了哪些良好效果？ 6.5.2 医院信息系统能够连续、系统、准确地采集、存储、传递、处理相关的信息，为医院管理、临床医疗和服务提供包括决策支持在内的技术支撑。 【C】 有医院管理信息系统（HMIS）和医院资源管理信息系统（HRP）以及相关子系统（如办公信息管理、患者咨询服务、自助服务等）为医院管理提供全面支撑，满足医6.5.2.1 院管理需求。 管理信息系统应用【B】符合“C”，并 满足医院管理需求。 有决策支持系统（DSS）。 【A】符合“B”，并 信息系统能准确收集、整理医院管理数据和医疗质量控制资料，及时自动生成各项相关的统计报表。 6.5.2.2 【实地访视】信息科，现场调取 医院管理信息系统(HMIS)和医院资源管理信息系统(HRP)以及相关子系统。 【实地访视】信息管理部门演示 医院决策支持系统使用情况。演示信息系统能准确收集、整理医 院管理数据和医疗质量控制资料,及时自动生成各项相关的统计报表。 【实地访视】信息部门，演示全 院使用完善的电子病历系统，包括医嘱处理、病人床边系统、医 【C】 1.有临床信息系统（CIS），建立基于电子病历（EMR）的医院信息平台。 - 3 -
临床信息系统应用2.平台支持医院医护人员的临床活动，丰富和积累临床 医学知识，并提供临床咨询、辅助诊疗、辅助临床决策，满足医疗工作需求。 以提高医疗质量和工作效率。 3.平台主要包括医嘱处理系统、病人床边系统、医生工作站系统、实验室系统、药物咨询等系统。 护工作站、实验室管理系统、药物咨询系统等，提供临床咨询、辅助诊疗、辅助临床决策,以提高医疗质量和工作效率。 【B】符合“C”，并 医院使用完善的信息系统支持临 1.规范临床文档内容表达，支持临床文档架构（CDA）。 床文档架构，包括门诊预约挂号和临床路径管理系统等，符合国 2.有门诊预约挂号和临床路径管理系统。 家规范。 【A】符合“B”，并 信息系统符合《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案》有关要求，符合国家医疗管理相关管理规范和技术规范。
- 4 -
五、信息与图书管理
评 审 标 准 评 价 要 点 资料审阅 现场检查 检查记录 结果 6.5.3 医院信息系统各子系统之间通过集成实现信息的交互与共享；符合国家及卫生部相关的卫生信息标准和规范；按照政府的要求，支持卫生信息的区域共享和交换。 【C】 1.医院信息系统符合国家相关标准规范，具备信息集成与交互共享功能。 2.具备院内各部门、各科室的信息共享。 6.5.3.1 3.具备与基本医疗保障系统、卫生行政部门等系统的信 【实地访视】现场查医院网络的 联通情况，以及与基本医疗保障系统、卫生行政部门等系统的信息交换信息集成与交互共享的情况,同时查看设备设施和配置是否符合相关标准要求。 根据国家相关规定，息交换。 实现信息互联互通、交互共享。 【B】符合“C”，并 持续改进信息共享与交互质量。 【A】符合“B”，并 实现区域医疗信息共享和交换（电子数据上报、医院间的临床数据共享）。 信息管理部门有信息共享与交互 质量方面的调研记录，有改进信息共享与交互质量的措施相关资料。 信息管理系统是否具有区域医疗 信息共享和交换的接口标准及医疗机构间的临床数据共享情况。 6.5.4 实施国家信息安全等级保护制度，实行信息系统操作权限分级管理，保障网络信息安全，保护患者隐私。推动系统运行维护的规范化管理，落实突发事件响应机制，保证业务的连续性。 6.5.4.1 加强信息系统的安全保障和患者隐私保护。 【C】 信息管理部门制定的安全保障制 1.实施国家信息安全等级保护制度，有落实的具体措施。 度、安全措施和应急处理预案。 2.有信息系统安全措施和应急处理预案。 3.信息系统运行稳定、安全，具有防灾备份系统，实行 网络运行监控，有防病毒、防入侵措施。 【实地访视】信息系统网终运行监控及系统安装应用情况，如网- 5 -
络监控、杀毒软件、服务器及数据的灾备方案、网络运行的监控软件，包括权限管理、身份认证、信息调阅等。 4.实行信息系统操作权限分级管理，信息安全采用身份认证、权限控制（包括数据库和运用系统）、病人数据使用控制、保障网络信息安全和保护病人隐私。 【B】符合“C”，并 信息管理部门安全监管记录，通 信息管理部门制定的安全保障等 相关制度。 1.有安全监管记录，定期分析，及时处理安全预警，改过综合分析和应急演练改进安全进安全保障系统。 2.有信息安全应急演练。 【A】符合“B”，并 信息系统安全保护等级不低于第二级。 【C】 网络运行记录表，设备维护、保 医院信息系统安全等级证明。 保障系统的相关措施和记录。 1.有信息网络运行、设备管理和维护、技术文档管理记养、维修管理记录表或技术文档，录。 6.5.4.2 信息管理部门相关制度变更、发2.有信息系统变更、发布、配置管理制度及相关记录。 布、配置管理等资料或原始记录。3.有信息系统软件更新、增补记录。 有信息软件更新、增补记录。 加强信息系统运行4.有信息值班、交接班制度，有完整的日常运维记录和规范的值班记录，交接班记录等 维护。 值班记录，及时处置安全隐患。 【B】符合“C”，并 日常运行维护等各种文档记录。 信息管理部门的应急预案和应急 1.有信息系统运行事件（如系统瘫痪）相关的应急预案演练的执行情况记录，应急演练并组织演练，各部门各科室有相应的应急措施，保障全评价分析和整改意见报告。 院运营，尤其是医疗工作在系统恢复之前不受影响。 - 6 -
2.有根据演练总结开展持续改进的方案和措施。 【A】符合“B”，并 有完善的监控制度与监控记录，及时处理预警事件，定期进行信息系统运行维护评价和改进方案，并组织落实。 【访谈】信息管理部门工作人 员，如何应对门诊网络瘫痪后医院门诊工作正常运转。都有哪些预案？是否处理过类似事件？有哪些体会和需要改进的地方？
- 7 -
五、信息与图书管理
评 审 标 准 评 价 要 点 资料审阅 现场检查 检查记录 结果 6.5.5 有针对信息化的资金和人力资源保障。信息专业技术人员的能力和梯队，应与医院信息系统规划、建设、维护和管理的需要相匹配。 【C】 6.5.5.1 近三年医院信息化建设及运行维 根据医院规模和信息化建设需求，有信息化建设及运行护的年度预算和执行落实情况，维护的年度预算。 信息建设专项经费经过审计的情况。 信息化建设有经费【B】符合“C”，并 保障。 信息建设年度预算执行良好。 【A】符合“B”，并 加强信息建设经费审计与监管，保障投入效益。 【C】 1.专职信息技术人员配置能满足医院信息管理需要。 2.岗位设置合理，岗位职责、技术等级明确，形成技术6.5.5.2 梯队。 人力资源部提供信息管理部门人 员岗位设置、岗位职责，技术等级等信息，保证人员技术梯队建设合理，满足医院信息管理需要。 3.有人员录用、教育培训、授权审批、人员离岗和人员人员录用、教育培训、授权审批、 信息系统专职技术人员离岗和人员考核制度。 考核制度。 人员配置合理并有信息专业技术人员培训时间。 【B】符合“C”，并 专业培训。 专职技术人员每年专业技术培训时间不低于20学时。 【A】符合“B”，并 提供培训考核的计划及执行文 对专职技术人员加强监管，有工作日志、考核记录和完件。 整的技术档案。 6.5.6 建立医院运行基本统计指标数据库，保障信息准确、可追溯。 - 8 -
【C】 1.有明确的部门或人员负责医院运行与医疗业务指标数据收集，至少应满足第七章所列出指标数据的要求。 6.5.6.1 2.保障信息来源的准确、可追溯有制度和程序。 人力资源部门提供专职部门设置 及人员配备证明、人员职责；信息部门提供保证信息准确的信息追溯制度及程序。 定期对信息来源的准确性进行追溯 建立医院运行与医【B】符合“C”，并 1.定期对信息来源的准确性进行追溯管理，对存在的问题与管理的工作记录。 疗业务指标体系，定缺陷有记录，有改进措施。 期进行分析、检查、2.根据医院工作需要定期报告。 改进管理工作。 【A】符合“B”，并 题与缺陷改进成效有评价。 2.能够将分析、检查结果应用于医院管理的改进与完善，并取得良好效果。 信息定期报告制度及报告记录。 追溯管理的整改工作记录。 的工作记录。 1.定期对信息来源的准确性进行追溯管理中发现存在的问运用信息分析结果加强医院管理6.5.7 根据临床、教学、科研和管理的需要，有计划、有重点地收集国内外各种医学及相关学科的文献，开展多层次多种方式的读者服务工作，提高信息资源的利用率。 【C】 6.5.7.1 图书馆基本设置和藏书数量能满足临床科研教学需求，能提供网络版医学文献数据库检索服务。 2.藏书数量符合要求（包括电子图书）不低于1000册/百名卫技人员。 医院图书馆工作制度和图书馆信 息服务制度，包括中英文图书采购制度、编目制度、读者办证制借还制度等。 【实地访视】现场调取图书馆OPAC系统或图书馆管理系统，查看典藏模块,了解图书馆馆藏书刊总量和中外文数据库检索服务情况。 1.有医学图书室工作制度和医学图书馆信息服务制度。 度、电子阅览室管理制度、书刊 - 9 -
【B】符合“C”，并 提供网络版医学文献数据库检索服务。 【A】符合“B”，并 开展多层次多种方式的读者服务工作，提高信息资源的利用率。 【实地访视】图书馆能够提供网 络版医学文献数据库检索服务。 【实地访视】图书馆能为医院员 工提供定题检索、课题查新服务和查新报告存档记录等多层次多种方式的读者服务工作。 检 查 小 结 评审员签字：
- 10 -
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容