单位（盖章）： 单位养老保险代码： 单位医疗（生育）保险代码：
个人养老保险代码: 个人医疗（生育）保险代码： 职工姓名 就诊医院 生育类别 发生费用时间 配偶姓名 性 别 身份证号 医院级别 正常产 侧切 剖腹产 人流 取环 放环 其它 （请在选项上打“√”） 第 胎 医疗费用总额 身份证号 个人联系电话 工作单位 同志： 是我单位职工,并且符合第 胎生育政策,特此证明。 计生经办人签字： 单位计生办盖章： 年 月 日 注：男职工配偶无工作单位和无固定收入请填写此栏（现居住地办事处盖章） 同志： 是我社区居民，其按计划生育政策生育,无工作单位和无固定收入。特此证明。 经办人签字： 街道办事处盖章： 年 月 日
审 批 意 见 经办人: 负责人： 年 月 日 填表说明:1、申报单一式二份，财务、生育保险科各一份；
2、申领生育待遇申报材料：婴儿出生证、结婚证、双方身份证原件及复印件，医院收据、
费用明细、诊断书、病历复印件,男职工申报生育待遇需另提供夫妻双方户口原件及复印件，二胎的另提供准生证原件及复印件。
3、申领计划生育待遇申报材料：双方身份证、结婚证原件及复印件，医院收据及诊断书、
门诊医疗手册，退休职工需持退休审批单复印件。
4、由企业生育保险经办人统一办理。
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