序号123456789101112131415受理日期村委会及村民组户主姓名合作医疗证号就诊人姓 名就诊医院(一、村级；二、乡镇；三、县级)疾病诊断名 称医疗总费 用其中：药品费经办人实际补偿费 用受益者签 名备注村级村级村级村级村级村级村级村级村级村级村级村级村级村级村级 本表一式四份，报县财政局一份，县合管中心二份，核报单位留底一份。
新型农村合作医疗门诊统筹费用补偿登记表
序号161718192021222324252627282930受理日期村委会及村民组户主姓名合作医疗证号就诊人姓 名就诊医院(一、村级；二、乡镇；三、县级)疾病诊断名 称医疗总费 用其中：药品费经办人实际补偿费 用受益者签 名备注村级村级村级村级村级村级村级村级村级村级村级村级村级村级村级 本表一式四份，报县财政局一份，县合管中心二份，核报单位留底一份。
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序号313233343536373839404142434445受理日期村委会及村民组户主姓名合作医疗证号就诊人姓 名就诊医院(一、村级；二、乡镇；三、县级)疾病诊断名 称医疗总费 用其中：药品费经办人实际补偿费 用受益者签 名备注村级村级村级村级村级村级村级村级村级村级村级村级村级村级村级 本表一式四份，报县财政局一份，县合管中心二份，核报单位留底一份。
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序号464748495051525354555657585960受理日期村委会及村民组户主姓名合作医疗证号就诊人姓 名就诊医院(一、村级；二、乡镇；三、县级)疾病诊断名 称医疗总费 用其中：药品费经办人实际补偿费 用受益者签 名备注村级村级村级村级村级村级村级村级村级村级村级村级村级村级村级 本表一式四份，报县财政局一份，县合管中心二份，核报单位留底一份。
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序号616263646566676869707172737475受理日期村委会及村民组户主姓名合作医疗证号就诊人姓 名就诊医院(一、村级；二、乡镇；三、县级)疾病诊断名 称医疗总费 用其中：药品费经办人实际补偿费 用受益者签 名备注村级村级村级村级村级村级村级村级村级村级村级村级村级村级村级 本表一式四份，报县财政局一份，县合管中心二份，核报单位留底一份。
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序号767778798081828384858687888990受理日期村委会及村民组户主姓名合作医疗证号就诊人姓 名就诊医院(一、村级；二、乡镇；三、县级)疾病诊断名 称医疗总费 用其中：药品费经办人实际补偿费 用受益者签 名备注村级村级村级村级村级村级村级村级村级村级村级村级村级村级村级 本表一式四份，报县财政局一份，县合管中心二份，核报单位留底一份。
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序号919293949596979899100101102103104105受理日期村委会及村民组户主姓名合作医疗证号就诊人姓 名就诊医院(一、村级；二、乡镇；三、县级)疾病诊断名 称医疗总费 用其中：药品费经办人实际补偿费 用受益者签 名备注村级村级村级村级村级村级村级村级村级村级村级村级村级村级村级 本表一式四份，报县财政局一份，县合管中心二份，核报单位留底一份。
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序号106107108109110111112113114115116117118119120受理日期村委会及村民组户主姓名合作医疗证号就诊人姓 名就诊医院(一、村级；二、乡镇；三、县级)疾病诊断名 称医疗总费 用其中：药品费经办人实际补偿费 用受益者签 名备注村级村级村级村级村级村级村级村级村级村级村级村级村级村级村级 本表一式四份，报县财政局一份，县合管中心二份，核报单位留底一份。
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序号121122123124125126127128受理日期村委会及村民组户主姓名合作医疗证号就诊人姓 名就诊医院(一、村级；二、乡镇；三、县级)疾病诊断名 称医疗总费 用其中：药品费经办人实际补偿费 用受益者签 名备注村级村级村级村级村级村级村级村级 本表一式四份，报县财政局一份，县合管中心二份，核报单位留底一份。
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