手术室规章制度

手术室规章制度

一、首先应保持手术室地面、墙壁、无影灯、门窗等处清洁，每日晨起手术前用有效氯500mg/l的含氯消毒剂擦拭各手术室桌、台面、无影灯、门窗等处，手术后应用84消毒液拖地，每日交换班前、每次手术后紫外线照射不少于1h；每周一次彻底大扫除再次消毒。

1、及时更换紫外线灯管，在不能确定紫外线波长情况下对灯管设立台帐，即有更换日期、灭菌记时，使用超过1000h的灯管申请更换。

2、要求对紫外线、84消毒液消毒日期、消毒持续时间，全部记录，使每个护士都有自觉执

行消毒隔离制度。

二、对物品消毒严格把关

1、无菌容器每周高压灭菌1次

2、浸泡物品消毒液定人、定时更换，需浸泡消毒的物品定时细菌培养1次，并留检验单备查，以此检查消毒措施是否得当。

3、所有手术包器械必须经高压灭菌，每个包必须放消毒指示卡，包外注明消毒日期、品名，采用这一措施后偶有不合格包裹被检出不用，保证器械物品的无菌要求。

4、如遇污染手术或传染性手术器械用品，术后将所用器械物品根据不同情况选择不同消毒液浸泡后处理，敷料焚烧。

5、各手术间拖把、抹布相对固定互补挪用，并用84消毒液浸泡30min后晾干备用。

6、拖鞋每天用84消毒液浸泡刷洗1次。

7、手术衣每穿1次洗1次，高压灭菌1次，或使用一次性手术衣，减少医务人员间互相传染及在手术间走动操作时空气流动、空气中含菌量升高现象。

三、认真检查

1、参加手术人员严格执行无菌操作和消毒常规，消毒前患者手术区皮肤，准备情况不足者加以弥补。

2、对手术者定期做手的细菌培养。

3、手术进行中注意手术区域敷料有否被污染可能，如有应立即更换，发现手套有破损立即更换。

4、认真检查一次性物品的包装有无破损、失效，产品有无不洁等，如遇有过期、失效、破损、字迹模糊不清均不可使用。

5、对参观、实习、进修人员注意督促共同遵守制度。

四、对工作人员严格要求

1、全体人员应具备严肃、认真、无菌观念，一丝不苟地执行无菌操作技术。

查对制度

5.1接患者时，手术室工人应与病房护士查对科别、床号、患者姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药，分别在手术查对记录单上签字。

5.2患者接到手术间后，手术医师、麻醉师、巡回护士分别在麻醉前、皮肤切开前及手术结束患者离开前，按要求进行安全检查，无误后方可进行手术或将患者送出手术室。

5.3体腔、深部组织的手术，术前缝合体腔和缝合切口前、后应清点敷料、器械、纱布垫和缝针等。浅表手术要清点缝针、棉球和纱布等。

5.4查对无菌包外3M胶带、包内无菌指示卡、灭菌有效期及手术器械是否齐全。一次性无菌物品要查对名称、规格、有效期及包装是否完整。

5.5术中取下的标本，洗手护士应与术者标本袋上所贴病理条形码、患者腕带与病理上患者姓名、住院号、标本名称等是否相符，无误后洗手护士与术者分别在病理标本登记表上登记、签名后将标本固定好放入指定位置。

5.6输血、输液按要求查对。

5.7手术结束后，洗手护士要与器械清洗人员认真交接器械，确保数量准确、功能完好，并分别在器械交接单上签字。

手术室消毒隔离制度

6.1进入手术室必须按规定更换手术衣裤、帽子、口罩、拖鞋，经风淋后才能进入无菌区。

6.2有化脓性感染及患皮肤病患者不得进入手术室，上呼吸道感染者须戴双层口罩。

6.3参观手术尽量安排在电教室。须进手术间参观者，按规定更换手术衣、裤，并在固定的手术间参观手术，不得随意更换手术间。特殊感染手术谢绝参观。

6.4严格执行无菌技术操作规程及手术进行中的无菌原则。

6.5各种无菌物品定点、定位放置。定期检查无菌包的灭菌日期及灭菌效果，双层包布的灭菌包在25℃条件下保存10~14天。

6.6使用中干法保存的持物钳有效期为4小时；打开包装的干棉球、棉签、纱布以及开包的无菌敷料等，有效期为24小时。

6.7盛放消毒液、棉签的缸管，每周灭菌两次。

6.8每周清洗保养快速压力灭菌器一次。

6.9一次性耗材使用前，严格检查合格证、有效期、包装等，建立入库记录，更换批号或生产厂家时必须进行细菌培养，合格后方能使用。

6.10每日手术前1小时启动各手术间层流净化系统，净化1小时后方能进行手术。

6.11手术间回风口过滤网每周更换两次。保洁人员将过滤网清洁晾干后备用。

6.12每周要对手术室空气、物体表面、医务人员的手、灭菌物品、刷手水等进行生物监测，结果要符合要求。

6.13特殊感染手术，应严格按特殊感染手术消毒常规进行处理。

6.14医疗废物按要求存放，针头、缝针、刀片等锐利物品放在锐气盒内统一焚烧。医疗废物的运送、焚烧要有严格的交接手续。

巡回护士职责

7.1术前访视患者，了解患者的病情、手术名称及书中所需特殊用物等，根据需要做好充分的术前准

7.2检查手术间内各种药品、物品是否齐全，室内固定仪器设备以及物品是否适用，根据当日手术需要，落实、补充、完善一切物品。

7.3保持手术间整洁、安静，随时调节手术间温度，一般室温维持在22~25℃，湿度40%~60%,防止患者着凉。

7.4患者进手术间后，巡回护士按手术患者查对记录单、患者腕带等核对患者姓名、性别、床号、年龄、住院号、所施麻醉等。患者被麻醉前、皮肤切开前及手术结束离开手术室前，再次与麻醉师、手术医师按手术安全核查表的内容要求进行安全核查，无误后方可进行手术或将患者送出手术室。

7.5安慰患者，解除思想顾虑，检查手术区的皮肤准备情况，患者的义齿、发卡和贵重物品是否取下。详细清点由病房带来的各种物品，如遇抢救患者，巡回护士与手术医师共

同清点患者随身用品，贵重物品当面交与家属（有两人在场，之后三者在贵重物品交接本上签字），或术后带回病房与病房护士严格交接。

7.6气管插管全身麻醉及神志不清的患者或儿童，应适当束缚在手术台上，专人看护，防止发生坠床。根据手术需要固定好体位，使手术暴露充分。注意患者舒适，避免受压部位损伤。

7.7为患者建立静脉通络，协助麻醉师做好麻醉，注意观察患者输液是否顺畅。输血和用药时，根据医嘱仔细核对，避免出现差错。

7.8收拾开始前，与洗手护士共同清点器械、纱布、纱垫、缝针、棉球等物品，准备登记在手术物品清点单上并重诵一遍。

7.9患者准备就绪，协助手术者穿衣、盐水冲洗手套上滑石粉、调节灯光，连接电刀、吸引器等。

7.10手术中要坚守工作岗位，注意观察手术进展，随时供给手术所需的一切物品。重大手术，充分估计术中可能发生的意外，做好应急准备，及时配合抢救。

7.11监督手术人员的无菌技术操作，如有违反，立即纠正。随时注意手术进行情况。保持室内清洁、整齐、安静。

7.12在关闭体腔或手术结束前，和洗手护士、手术医师清点上述物品，以防物品遗留在体腔或组织内，切口缝合完毕再次清点，巡回护士与洗手护士共同查对后在手术物品清单上签全名。

7.13手术中途调换巡回护士时，必须进行详细交接，交清患者病情、医嘱执行情况，输液是否通畅，查对清点物品，在手术物品清单上双签字。

7.14手术结束，协助术者包扎伤口，护送患者回房，与病房护士交接患者病情及所带物品，在手术患者物品交接记录单导上签字。

7.15整理、清洁手术间，一切物品归还原位，切断电源。

洗手护士职责

8.1术前访视患者，了解患者的病情、手术名称、手术步骤，手术所需的特殊用物等，充分估计术中可能发生的意外，根据需要做好充分的术前准备。

8.2洗手护士应提前15~30分钟洗手，整理无菌器械上所用的器械、敷料等，检查物品是否齐全完备，与巡回护士、手术医师共同准确清点器械、纱布、纱垫、缝针、棉球等，确保首次清点无误。

8.3术中与术者密切配合，保证手术的顺利进行。传递器械要主动、敏捷、准确。器械用过后，迅速收回擦净血迹，保持手术的器械托盘和器械车的干净、整洁。器械及用物按次序摆放整齐。术中可能污染的器械和物品，放在固定的位置上，防止污染扩散。

8.4随时注意手术的进展情况，术中若发生大出血、心脏骤停等意外情况，应沉着冷静，及时和巡回护士联系，尽早备好抢救器械及物品。

8.5术中严格监督指导参加手术人员的无菌操作。

8.6关闭胸、腹腔和缝合伤口前后，再次与巡回护士、手术医师共同清点器械、纱布、纱垫等，以防物品遗留在体腔或组织内，术后在手术物品清点单上签名。

8.7手术完毕协助擦净伤口及引流管周围的血迹，包扎伤口。

8.8妥善保管切下的病理标本，手术结束将标本置标本袋内，与手术医师确认后，在标本登记本上双签字。

8.9与器械刷洗人员认真交接手术使用的器械物品等。精密、锐利、贵重手术器械交接时单独放置，切勿损坏遗失器械。

医德规范

9.1救死扶伤、实行社会主义人道主义，时刻为患者着想，千方百计为患者解除病痛。

9.2尊重患者的人格与权利，对待患者不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁。

9.3文明礼貌服务，举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴伤病员。

9.4廉洁奉公，自觉遵纪守法，不以医谋私。

9.5为患者保守医密，实行保护性医疗，不泄露患者隐私与秘密。

9.6互学互尊，团结协作，正确处理同行同事间的关系。

9.7严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精，不断更新知识，提高技术水平。

参观制度

10.1参观者应提前与院长办公室联系，由手术室护士长统一安排，并按规定更换衣裤、帽子和口罩。

10.2进入手术室后，到指定手术间参观手术。遵守手术室规定，不得任意走动和随意更换手术间。

10.3参观者应严格遵守无菌技术原则，与手术台保持距离39cm以上，避免污染手术区。

10.4学生见习由负责教师事先与教育处联系安排，并通知手术室护士长。更换衣裤、帽子和口罩，由护士长为学生讲解有关制度和要求后，方可进入手术室。

10.5参观学习结束后，按规定交回手术室衣裤、钥匙。

护士长职责

11.1在护理部及科护士长的领导下，全面负责手术室管理工作。

11.2制定手术室年工作计划，并组织实施、定期检查和总结。

11.3制定和完善手术室各项规章制度、程序及各项安全管理措施，督促和检查护理人员制度及措施落实的情况。

11.4负责手术室质量控制工作，按照质量控制标准，对手术室实行质量持续改进。

11.5负责手术室日常工作的安排，统筹安排手术，合理调配人员，确保每日手术任务的顺利完成。

11.6督促检查手术室护理人员技术操作、消毒隔离工作及各级人员岗位职责的履行情况，杜绝差错事故的发生。

11.7督促检查总务及业务护士长计划实施情况，协助解决问题。

11.8参与危重患者的急救及重大手术的培训，组织教学查房工作，学习手术室新技术、新业务，掌握学术新动态。

11.9负责手术室每月工作小结，提出下个月的工作计划，随时掌握工作进度。

供应室消毒员职责

1、 掌握消毒灭菌的相关知识、压力蒸汽灭菌器的灭菌效果监测方法、操作方法及操作注意事项等，严格按照操作规程操作压力蒸汽灭菌器。

2、 保持消毒间环境清洁整齐，每天做好压力蒸汽灭菌器的日常保养工作，每周彻底清洁压力蒸汽灭菌器一次。

3、 按规范要求装载灭菌物品，确保灭菌质量，

4、 持证上岗，坚守工作岗位，灭菌过程中，要严密观察灭菌器的运行情况等，避免

意外和事故的发生。

5、 做好各种检测记录，压力蒸汽灭菌器装载情况记录、维修保养记录等。

供应室工作制度

1、及时供应各科室医疗器材、敷料，并保证绝对无菌。供应器材的范围由各院自行规定。

2、在供应器材类别以内的物品，由供应室按月造计算，向有关科室请领。凡需要新添或改装医疗器械时，必须经院长或主管业务副院长批准。

3、供应手续：

（1） 在供应器材范围以内的用品，除不便携带者外，一律由门诊和临床科室做好需用计划（基数），由供应室每日定时送各科室，采取收旧补新的方法主动供应。

（2） 凡不在供应器材范围以内及临时或急诊用物，则由科室自借和归还。

（3） 各科室如需特殊器材，应预先通知，以便准备。

（4） 供应物品如有错误和损坏，应立即通知供应室，以便及时了解、纠正和补换。

（5） 凡沾有脓血的器材，须由科室立即洗涤清洁，以免凝固损坏。传染病用过之物品，由各科室先行消毒后方可退换。

（6） 凡无菌日期超过1周或封口已被拆开者，一律不得再用。

4、对准备器材、敷料的要求:

(1)所有包布、治疗巾及孔巾必须清洁无损，做到每日清洁后一律换洗。

（2）金属器械，每日清洗后擦油，以免生锈损坏。

（3）各种针头应做到清洁、通畅、锐利、斜面的大小、针梗长度要符合要求。

（4）玻璃类器皿应按规定冲洗清洁，严密杀菌。

（5）刀剪等锐利器械应与一般器械分开，单独保管。

（6）橡皮用品应保存于较凉地方，冬天避免受冻，防止锐形折叠。手套应定期检查上粉，凡质量变软或有粘连时，一律不得再用。

（7）所用物品，必须挂牌标明品名、数量、成人或小儿使用，并注明灭菌日期、包扎人编号，以便检查。

（8）敷料需轻松、柔软、平滑而易于吸水。所有毛边应折在里面，无异物，大小适宜，使用前必须严格灭菌。

5、消毒灭菌工作：

（1）根据物品性质瞎用适当的灭菌方法，严格掌握无菌程序和时间。

（2）采用高压蒸汽灭菌法时，灭菌前须检查布包是否双层并无破损，物品是否清洁，包扎是否严密。放置玻璃器材时不得挤压。消毒员不得擅自离开，应严格掌握压力和时间，以保证灭菌效果。灭菌完毕后，必须待气压表的指针下降至“0”处，方可打开锅门，以免发生危险。定期鉴定高压锅的灭菌效能，注意高压灭菌器的保养工作，每次（日）使用前要洗刷1次。

（3）拿取无菌物品时，必须清洗双手；灭菌时，戴口罩、帽子，穿工作服。

（4）已灭菌物品和未灭菌物品应严格分开放置，以免混淆。

（5）凡不用高压灭菌的物品，则用煮沸法，如玻璃、搪瓷类，应放入冷水中，待水煮沸后煮10分钟；橡皮类则须水温后放入煮10分钟。

（6）不适用以上方法者可用化学药品消毒，如刀、剪、膀胱镜、肠线等，浸泡前必须洗刷清洁，所用消毒溶液应定期更换（容器应消毒）。

供应室护士长职责

1、 在护理部主任（总护士长）领导下，负责组织医疗器材、辅料制备、消毒、保管、供应和行政管理工作。

2、 督促本室人员认真贯彻执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。

3、 定期检查高压灭菌器的消毒效果，发现异常，立即上报检修。

4、 对所属人员进行勤俭节约的教育，做好敷料回收和器材的修旧利废工作。

5、 负责医疗器材、敷料‘药品物资的请领、报销工作。

6、 组织所属人员深入临床科室，实行下送下收。检查所供应器材、敷料的使用情况，征求意见，改进工作。

7、 组织开展技术革新，不断提高工作效率。副护士长协助护士长负责相应的工作。