霍 山 县 中 医 院
简明疼痛评估量表（BPI）
科室： 床号： 姓名： 住院号： 诊断： 评估时间: 评估医师：
1。大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）。除这些常见的疼痛外,现在您是否还感到有别的类型的疼痛? ⑴是 ⑵否
2.请您在下图中标出您的疼痛部位，并在疼痛最剧烈的部位以“Ｘ”标出.
3。请选择下面的一个数字,以表示过去24小时内您疼痛最剧烈的程度。 （不痛)０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０（最剧烈）
4。请选择下面的一个数字,以表示过去24小时内您疼痛最轻微的程度。 （不痛）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０(最剧烈)
5.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛的平均程度。 （不痛)０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０（最剧烈)
6。请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度。
(不痛）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０（最剧烈）
7。您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？
8。在过去的24小时内,由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少?请选择下面的一个百分数,以表示疼痛缓解的程度。
（无缓解）0 10％ 20% 30％ 40％ 50% 60％ 70％ 80% 90% 100％（完全缓解）
9。请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内疼痛对您的影响 (1)对日常生活的影响
(无影响）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10（完全影响） （2)对情绪的影响
（无影响）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10（完全影响) （3）对行走能力的影响
（无影响）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10（完全影响）
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(完整word版)简明疼痛评估量表(BPI)
(4）对日常工作的影响（包括外出工作和家务劳动)
（无影响）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10（完全影响） (5）对与他人关系的影响
（无影响）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10(完全影响) （6）对睡眠的影响
（无影响）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10（完全影响） （7）对生活兴趣的影响
（无影响）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10(完全影响）
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