肺癌靶向治疗专家共识

本文从驱动基因检测、EGFR-TKI、ALK 和 ROS-1 融合基因抑制剂、血管生成抑制剂等方面详细阐述晚期非小细胞肺癌分子靶向治疗，最终得出：

对于功能状态评分 0~1 分的晚期非鳞 NSCLC 患者，在没有明显咯血和肿瘤侵犯大血管的情况下，推荐在一线化疗（卡铂 / 紫杉醇或顺铂 / 吉西他滨）基础上联合贝伐单抗（贝伐单抗在我国暂无肺癌适应证，但预计不久能获得 CFDA 批准）；

对于晚期 NSCLC 患者可采用长春瑞滨 / 顺钼联合重组人血管内皮抑制素。

肺癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一，死亡率亦居癌症的首位，其中非小细胞肺癌（non-smallcelllungcancer，NSCLC）占肺癌的 85% 以上，而且大部分就诊时已属晚期。

近年来在 NSCLC 的治疗上，化疗的地位虽然没有发生根本动摇，但其疗效已达到一个平台，毒性及不良反应也限制了临床应用。靶向治疗因其可靠的疗效且毒性和不良反应轻，已成为最受关注和最有前途的治疗手段之一。

中华医学会呼吸病学分会肺癌学组与中国肺癌防治联盟组织相关专家讨论了晚期 NSCLC 分子靶向治疗的相关问题，并形成了适合我国国情的晚期 NSCLC 分子靶向治疗专家共识（2013 版）。

1. 驱动基因检测

1.1. 表皮生长因子受体（epidermalgrowthfactorreceptor，EGFR）基因突变

大量研究结果表明，EGFR 基因突变状态是 EGFR 酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI）治疗晚期 NSCLC 最重要的疗效预测因子。突变通常发生于外显子 18~21，其中 19 外显子缺失及 21 外显子 L858R 点突变是最常见的对 EGFR-TKI 治疗敏感的突变（EGFR 敏感突变）。

多项研究结果证实，在非选择性中国 NSCLC 患者中，EGFR 总突变率约为 30%，腺癌患者突变率约为 50%，不吸烟腺癌可高达 60%~70%，而鳞癌患者仍有约 10% 的 EGFR 敏感突变率，因此，需要提高临床医生常规进行 EGFR 基因突变检测的意识。目前在肺癌当中还存在3%-35%的RAS基因突变，目前也是医学上争议比较大的原癌基因。目前存在在研的新药有安卓健和司美替尼，患者也应该适当的关注。

肿瘤部位的手术切除标本、组织活检标本和细胞学标本都可用于 EGFR 基因突变的检测。无论采用哪种标本，均应保证标本含有至少 200~400 个肿瘤细胞。血液标本用于 EGFR 基因突变检测的方法尚不成熟，敏感度不如组织标本，建议暂不作为常规检测项目。检测标本需要由有经验的病理科医生负责质量控制。

目前 EGFR 基因突变的检测方法很多，包括直接测序法、基于实时荧光定量聚合酶链反应（PCR）基础上的方法，如蝎形探针扩增阻滞突变系统法（scorpion amplification refractory mutation system，scorpionARMS）、片段长度分析及变性高效液相色谱技术等，各有优缺点，目前对于哪种方法更具优势尚未达成共识。

DNA 直接测序法应用广泛，可检测已知的突变和未知的突变，但对标本的肿瘤细胞含量要求较高，一般要求标本中肿瘤细胞的比例在 50% 以上，至少不低于 30%。基于实

时荧光定量 PCR 基础上的方法（如 ARMS 法）较直接测序法更加敏感，可检测样品中 1.0%~0.1% 的突变基因，更适合用于肿瘤细胞含量较少的小标本检测。

ARMS 方法操作简单，是目前临床上较常用的方法之一，但只能检测已知的突变，且标本需进行预处理，检测费用较高。

1.2. 间变性淋巴瘤激酶（ALK）融合基因

ALK 融合基因是新发现的 NSCLC 驱动基因，其中棘皮动物微管相关类蛋白 4（EML4）基因与 ALK 的融合（EML4-ALK）为最常见类型。ALK 融合基因主要出现在不吸烟或少吸烟的肺腺癌患者，且通常与 EGFR 基因突变不同时存在于同一患者。

NSCLC 患者中 ALK 融合基因的发生率约为 5%，而在 EGFR、KRAS、HER2 或 TP53 等基因无突变的 NSCLC 患者中，ALK 融合基因阳性率达 25%；我国 EGFR 和 KRAS 均为野生型的腺癌患者中 ALK 融合基因的阳性率高达 30%~42%。目前检测 ALK 融合基因的常用方法主要有荧光原位杂交技术（FISH）、基于 PCR 扩增基础上的技术和免疫组织化学方法（IHC）。

FISH 目前仍是确定 ALK 融合基因的参照标准方法，但价格昂贵，操作规范要求较高，尚不适用于 ALK 阳性患者的筛查。实时荧光定量 PCR 操作简便，敏感度高，但需要特定的试剂盒和仪器，目前已经有获得我国食品药品监督管理局（CFDA）批准用于临床检测的实时荧光定量 PCR 商业化试剂盒。

IHC 简便易行、价格便宜、操作方法成熟。目前具有高亲和力的 D5F3（cellsignaling）

和 5A4（Abeam）抗体特异度和敏感度分别达到了 100% 和 95%~99%。VentanaALK 融合蛋白 IHC 诊断试剂盒在不影响特异度的前提下，进一步提高了敏感度，与 FISH 结果的吻合率达到 98.8%，可重复性达 99.7%，已经获 CFDA 批准用于诊断 ALK 阳性的 NSCLC 患者。

实验室检测时应根据组织标本类型和实验室条件选择合适的检测技术，标本的质量控制应由有经验的病理科医生负责，当怀疑一种技术的可靠性时，可以采用另一种技术加以验证。

1.3. ROS-1 融合基因

R0S1 是另一种酪氨酸激酶受体基因的融合形式，是新近发现的 NSCLC 驱动基因，CD74-ROS-1 为其常见类型，在 NSCLC 患者中的发生率约为 1%，年轻、不吸烟或轻度吸烟的肺腺癌患者中发生率更高，并且常与其他驱动基因无重叠。

ROS-1 融合基因与 ALK 融合基因的临床特征非常相似，提示这两种突变亚型可能有着共同的致病机制。用于检测 ROS-1 融合基因的方法有多种，但目前最常用的检测方法是 FISH 法。

结论：

NSCLC 患者治疗前应尽量获取标本，进行 EGFR 基因突变检测；

EGFR 检测标本需要经过病理科医生进行质量控制，选用合适的检测方法进行检测，

推荐采用高敏感度的检查方法，如 ARMS 法；

对于没有 EGFR 基因突变的患者，建议进行 ALK 和 ROS-1 融合基因检测；

建议有条件的单位同时进行 EGFR 基因突变、ALK 和 ROS-1 融合基因检测。