学生健康申报表

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姓名 学校 身份证号 出发地 目的地 出发时间 班次 客 车（ ） 交通出行方式 火 车（ ） 飞 机（ ） 自驾车（ ） 车次 航班号 自驾车牌号 中转信息 曾经被诊断为确诊病例、疑似病例、无症状感染者； 过去14天被判定为确诊病例、疑似病例、无症状感染者的密切接触者； 过去14天有湖北旅居史或意大利、韩国、伊朗、法国、西班牙、日本、德国、美国等重点国家旅居史； 是否有发热（体温≥℃）、干咳、乏力等症状。 如存在以上任意一种情况，请详细说明： 性别 班级 手机号码

年龄 省 市（州） 县（市区） 省 市（州） 县（市区） 乡镇（街道） 到达时间 座位号 座位号 座位号 是（ ） 是（ ） 否（ ） 否（ ） 是（ ） 是（ ） 否（ ） 否（ ） 本人对上述健康信息的真实性负责。如因提供不实信息造成疫情传播、流行，本人愿承担由此带来的相关法律责任。 申报人（家长）： 年 月 日 说明：1.请在表中你认同的“（ ）”内打“√”。

2.法律责任：根据《刑法》和《最高人民法院、最高人民检察院关于办理妨害预防、控制突发传染病疫情等灾害的刑事案件具体应用法律若干问题的解释》的有关规定，患有突发传染病或者疑似突发传染病而拒绝接受检疫、强制隔离或者治疗，过失造成传染病传播，情节严重，危害公共安全的，处三年以上七年以下有期徒刑；情节较轻的，处三年以下有期徒刑或者拘役。