（五）护理质量管理与持续 改进。 1．护理组织机构与制度管理 (1)建立健全护理管理组织体系,责任明确。 （2）实行目标管理责任制。 1．实行院长领导下的护理部主任负责制,有一名副院长分管护理工作； 2．实行护理部、护士长二级护理管理。 3．护理部主任应具备大专以上学历、副主任护师以上专业技术职称;护士长应具备大专以上学历、护师以上专业技术职称； 1．护理管理部门实行目标管理责任制,结合医院实际，制定 中、长期发展规划和年度计划 ； 2．做好执行计划的协调、检查、考核、总结、评价. 3．年度目标达标率≥95％。 （3）制定健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程。 1．护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作核心制度（包括分级护理制度、病区管理制度、交接班制度、查对制度、医嘱执行制度、护理文件书写制度、抢救制度、急救物品管理制度、药品、器材管理制度、差错报告和处理制度、消毒隔离制度等)、护士岗位职责、各科疾病护理常规、技术操作规程. 2．护士知晓并保证实施。 100 1．无分管院领导扣0。5分; 2 2．未实行二级管理扣1分； 3．1人不符合要求扣0.5分. 1．缺1项扣0。5分； 2 2．查规划、计划执行情况； 3．年度目标达标率＜95％扣0.5分。 1．缺1项扣0。5分；无成册扣0.2分； 2．未及时修改完善或不符合规范1处扣3 0。2分； 3．工作中 1处不落实扣0。5分； 4. 护士知晓<80%，1人扣0。2分。 部颁标准 评审细则及检查要点 分值 扣分标准 实得分 2．护理人力资源管理 (1）落实<护士条例〉,严格执业准入制。 评价标准。 1．落实《护士条例》规定,严格执行护理人员执业资格准入管理； 2．建立《护士注册管理信息系统》. 价。 2．制定各级各类护理人员工作考核评价标准。 2 1．未取得执业证书而执业的1人扣1分 2.《护士注册管理信息系统》扣1分。 1．未制订扣1分;二级考核总评价1年2 ＜1次扣1分； 2．评价标准缺1项扣0。5分。 1．不达标扣1分，每下降5%加扣0。2分； 2。达不到扣2分，每下降0.05加扣14 分； 3.达不到扣2分,每下降0。1加扣1分; 4。 1人不符合要求扣0。5分； 5。不达标扣0。5分。 1．培训计划缺1项扣1分；计划未落实1项扣0.5分； 3 2.无专科护士培训计划扣1分. （2）制定各级护理人员工作考核1．健全各级各类护理人员工作考核评价机制，实行二级考核评 （3）对各护理单元护士人力的配1．医院护士总数为卫技人员总数的50％以上； 置有明确的原则与标准，确保实施等级护理质量与患者安全的需要. （4）对护士开展规范化培训、继续教育培训、急救知识中及技能培训. 2．病房护士与床位比至少达到0.4：1； 3．重症监护室护士与床位比达到2。5—3：1。 4．重点专科及重症监护病房护士长应具有大专以上学历、主管护师以上技术职称; 5．护士中具有大专及以上学历者不低于30％。 1．制定各类护士规范化培训、继续教育培训、急救知识及技能培训计划； 2．根据临床专科护理领域的需要，有计划地培养临床专业（重症监护、急诊急救、手术室护理、肿瘤病人护理)专科护理领域护士。 （5）建立健全紧急状态下对护理1.有紧急状态下护理部及各护理单元对护理人力资源调配方人力资源调配的方案 案。 2。有护理应急队伍. 3．护理业务技术及护理安全管理 （1）强化“三基\"、“三严”训1．制定护理人员“三基”“三严”培训计划，每二年注册护士 1 2 1.无方案扣1分，落实不到位1处扣0.5分； 2。无应急队伍扣0.5分. 1。查看计划及三基培训学时，无计划扣 练 的“三基\"培训累计＞30学时。 2．“三基”理论(中南大学主编的〈医学临床“三基\"训练—护士分册〉)考试合格率100%(合格标准80分）。抽查45岁以下、中级职称以下护士共10人考试。 1分，培训累计不足30学时扣0.5分 2。1人不合格扣0。5分； 2 部颁标准 评审细则及检查要点 3.护理技术操作（肌肉注射、皮内注射（青霉素皮试）、静脉注射、密闭式静脉输液（血）、无菌技术六项、吸痰法、氧气吸入法、口腔护理、卧床病人更单法、穿脱隔离衣、一般洗手法、动（静）脉采血法、心电监护技术、简易呼吸器、心肺复苏)合格率100％（合格标准85分）.分值 扣分标准 实得分 2 3.1人不合格扣0.5分。 抽查5名护士现场考核护理技术操作。 4。成立护理学术组，积极开展与医疗新业务、新技术相配套的护理新业务、新技术。开展护理领域自身发展需要的护理新业务、新技术。护理新项目必须有目标、有计划、有具体实施方案,有检查记录. 5。开展应急救护能力培训，全员掌握徒手心肺复苏技术。抽考各类护理人员应急救护能力掌握到位。 5.未开展培训扣2分；1人不及格扣0.53 分。 1．护理文件书写不符合规范1处扣0。53 分。 2 4.无护理学术组扣0。5分，未开展与医疗新业务、新技相配套的护理新业务、新技术缺1项扣0.5分.新项目无计划和实施方案,无检查记录各扣0.5分。 （2）按照《广西病历书写基本规范》进行护理文书书写，开1．护理文书书写参照广西壮族自治区医疗机构《病历书写基本规范》中护理文书书写规范及要求。抽查2个科室展定期质量评价 各3位病人的护理文件书写状况：查看体温单、医嘱单、一般护理记录、危重患者护理记录、手术护理记录、专科护理记录等. 2．护士能准确、客观、连续地对为病人实施护理的过程进行护理文件的书写。 3．对护理文书的书写执行情况实行质量监控与改进，查护理部、科室质量监控与改进记录。 2 2.未能准确、客观、连续地书写护理记录2 的酌情扣0。2—0。5分。 3.未进行质量监控扣1分；不落实改进扣1分. 部颁标准 评审细则及检查要点 1.开展整体护理,严格执行护理程序，基础护理与等级护理措施到位。随机抽查3名病人基础护理、等级护理落实情况。 2。开展健康知识宣传，提供康复和健康指导，适宜地与病人交流。查2个科室执行情况；询问3位病人，了解交流情况. 3。护士对住院患者的用药、治疗提供告知服务.随机抽查2名患者了解情况。 分值 3 分。 扣分标准 1．基础护理与等级护理1处不到位扣0.52．1个科室未开展健康教育扣1分；与1实得分 （3)以病人为中心,临床护理工作体现人性化服务 2 位病人不交流扣0.2分。 2 2 3．不告知扣2分；患者反馈服务不到位1人扣0.5分. 1。缺一项扣0。5分。 4．加强重点护理环节的管理,有应急预案与处理程序 1．做好护理安全管理。落实《医疗事故处理条例》防范措施,制定防范、处理医疗事故的预案。 2．有职业防护等教育制度、措施和实施记录。 3．有病人安全管理工作方案及措施，护士知晓.抽查3名护士。 4．门急诊、手术室、消毒供应室等各护理单元有意外事件的应急预案和处理程序，护士知晓.抽查3名护士. 5．制定风险管理、护理差错事故防范措施及处理、程序,护士知晓。抽查3名护士。 6．严格掌握分级护理标准, 对危重病人护理措施到位，交接到位。抽查3个重点科室的危重病人考核护理措施落实情况，监护仪未做到有效使用,管道消毒灭菌不可靠,皮肤、口腔、会阴不清洁。 7．监护、抢救设备设施齐备，做到两及时:及时检查维修、及时请领报销；“五固定”：定物、定量、定位、定专人保管；定时检查；完好率100%。 8。 完善危重病人护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度
2 2 2 2 2。缺1项扣0.5分.未使用利器盒扣1分 3.缺一项扣0.5分，1人不知晓扣0.5分。 4。缺一项扣0.5分，1人不知晓扣0。5分. 5.缺一项扣0。5分。1人不知晓扣0。5分. 6。 分级护理与病人需求不符1人扣0.5分；护理措施落实不到位1人1处扣0.5 3 分. 7。1项不符合要求扣0。2分. 2 8。缺1项制度扣0。5分，不落实1项扣0。5分。 2 部颁标准 5．护理质量控制与持续改进 （1）建立健全护理质量管理评审细则及检查要点 医院有院、病区二级护理质量管理组织。 分值 2 扣分标准 实得分 质量管理组织不健全扣2分。 组织进行护理质量管理。 （2）制定护理质量管理与控制标准、考核办法和持续改进方案。 (3）制定护理质量管理与控制年度计划、实施措施和落实措建立健全各项护理质量管理与控制标准。含：护理人力资源管理标准;护理技术操作标准；护理质量管理与控制标准；护理文件书写质量标准；临床护理管理标准；临床护理教学质量标准；护理科研管理标准等。 1．有年度质量管理与持续改进计划。 2．有落实计划的措施及质量监控记录。 1项不符合要求扣0。5分。 6 6 缺一项扣1分。 施的具体办法，做到有检查、3．质量监控内容全面、有监控数据分析和信息反馈流程，有分析评价，对存在问题有结论、有处理意见及改进措施并及时反馈. 体现持续质量改进。 4．病区质控每半个月检查一次； 5．护理部每季进行一次质量控制信息的分析、评价并及时反馈。 6．对各级护理质控存在的问题，有改正措施并追踪落实。 1．急诊科、重症监护病房、手术室、产房、消毒供应室等特殊区域布局合理，分区明确，环境整洁、安静、安全.； 2。特殊区域建立完整的工作制度，包括：护理人员岗位培6．护理特殊区域管理 训制度、岗位责任制度、交接班制度、消毒隔离制度、抢救工作制度、仪器管理制度、探视制度、查对制度、各种监护技术标准操作规程等并保证实施。 3。护士坚守工作岗位，急救药品、器械齐全，性能良好，护士急救操作技能熟练;现场考核2名护士急救操作技能. 3 3 2 1项不符合要求扣0.5分。 缺1项扣1分，落实不到位1处扣0.5分。 急救药品、器械不全或性能不好扣2分；1人不熟练扣0.5分. 部颁标准 评审细则及检查要点 4。手术室护理人员主动配合临床，开展术前、术后访视评估工作，体现人文关怀.择期手术访视率≥70%。； 5.消毒供应室建立灭菌物品环节质量监控规范及流程,有实施记分值 2 2 1 分。 扣分标准 未开展访视工作扣2分，访视率〈70%扣11处不符合规范扣0。5分。 1处不符合扣0.2分. 无合格证扣1分;1人不符合要求扣0.5分。 实得分 录. 6.一次性医疗用品管理到位.消毒供应室下收下送符合无菌配送与回收原则。 7。消毒供应室有验收合格证,护士必须持有护士注册执业证，消毒员必须持有培训上岗证。 1．能承担高、中等医学院校护理专业临床带教工作。 2。组织体系建全，有院、病区二级教学管理组织。护理部有1名副主任分管教学。各病区设1名教学管理人员(总带教老师）。 3。有临床护理教学管理制度,有教学人员职责。 1 1 1 1 2 未承担教学扣1分；只承担中专扣0.5分。 组织不健全扣0。5 分;缺1名管理人员扣0。5 分。 缺1项扣0。5分;落实不到位1处扣0.5分. 1名老师不符合规定扣0.5分. 缺1次查房或小讲课扣 0.5分；缺记录、教案1次扣0。2分；缺1次检查扣0。2分。 组织不健全、职责不明确各扣 0.5分. 7．临床护理教学管理 4.临床教学老师资质符合规定：中专实习生应由具有中专学历、护师以上职称人员带教;大专以上实习生应由具有大专以上学历或主管护师以上职称人员带教。 5.科室开展教学查房或小讲课每月1次,有教学记录及教案。护理部组织教学质量检查每季度1次;病区护士长组织检查,每月1次。 2 1 8．护理科研管理 1．建立健全护理护理科研管理组织，职责明确。 2．护理部有年度护理科研管理计划。 3．按编制床1：0.4床人比的10％人次计算每年市级以上刊物发表论文，至少在专业核心期刊上发表护理论文1篇。 4．评审前3年内至少有1项以上市级护理科研立项；按时结题并有论文发表。
1 1 无计划扣1分；计划不落实扣0.5 分. 论文总数少1篇扣0。1分；无核心期刊论文扣0.5分。 无立项扣1分；未按时结题扣0.5分。 1