手术植入性材料使用知情同意书
患者姓名： 性别： 年龄： 床号： 病案号：
身份证号： 住院日期： 手术日期：
术前诊断：
拟行手术：
根据您的病情，我们对您需要实行手术治疗，该手术需要使用（国产、合资、进口） 该材料价格比较昂贵，您若同意使用，请您签字,本协议签字后具备法律效力。
患者/法定监护人/委托代理人签名： 年 月 日
与患者关系：
主治医师（住院医师）签名： 年 月 日
科主任（上级医师） 签名： 年 月 日
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