维普资讯 http://www.cqvip.com 实用医学杂志２００７年第２３卷第ｌ５期 缩功能降低。另外，糖尿病代谢障碍，能量产生不足， 使Ｃａ２＋转运和兴奋一收缩偶联障碍，也可导致收缩功 能减退和心肌松弛性下降以及顺应性降低，导致左室 舒张和收缩功能减退。 本研究表明伴有糖尿病的冠心病患者冠状动脉 病变范围广泛，糖尿病患者发生冠心病是多因素协同 作用的结果；伴有糖尿病的冠心病患者心功能明显异 常，三支冠状动脉病变的患者心功能最差且存在自主 神经的功能障碍。 ４参考文献 ［１］ 吕卓人，姜馨．糖尿病与心血管危险控制［Ｊ］．中华心血管病杂 志，２００１，２９（１０）：６３７—６３９． ［３］Ｄｅｖｅｒｅｕｘ Ｒ Ｂ，Ａｌｏｎｓｏ Ｄ Ｒ，Ｌｕｔａｓ Ｅ Ｍ，ｅｔ ａ１．Ｅｃｈｏｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｉｃ ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ ｏｆ ｌｅｆｔ ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ ｈｙｐｅｒｔｒｏｐｈｙ：ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｔｏ ｎｅｃｒｏｐｓｙ ｆｉｎｄｉｎｇｓ［Ｊ］．Ａｍ Ｊ Ｃａｒｄｉｏ，１９８６，５７（６）：４５０－４５８． ［４］ 胡大一，马长生．心脏病学实践２００３一新进展与临床案例［Ｍ］． 北京：人民卫生出版社，２００３：６６５—６７９． 『５］ Ｓｔａｎｄｌ Ｅ，Ｓｃｈｎｅｌｌ Ｏ．Ａ ｎｅｗ ｌｏｏｋ ａｔ ｔｈｅ ｈｅａｒｔ ｉｎ ｄｉａｂｅｔｅｓ ｍｅｌｌｉｔｕｓ： ｆｒｏｍ ａｉｌｉｎｇｔｏｆａｉｌｉｎｇ［Ｊ］．Ｄｉａｂｅｔｏｌｏｇｉａ，２０００，４３（１２）：１４５５—１４６９． ［６］ 王怀祯，刘迎午，王禹．冠心病合并糖尿病患者冠脉造影ｌ临床 分析［Ｊ］．实用医学杂志，２００５，２１（２４）：２７８９－２７９０． ［７］ 陈灏珠．心脏病学［Ｍ］．５版．北京：人民卫生出版社，２０００： ｌ７ｌ５－１７３９． 『８］Ｐｈｉｌｌｐｓ Ｒ Ａ，Ｇｏｌｄｍａｎ Ｍ Ｅ，Ａｒｄｅｌｊａｎ Ｍ，ｅｔ ａ１．Ｄｅｔｅｒｍｉｎａｎｔｓ ｏｆ ａｂｎｏｒｍａｌ ｌｅｔｆ ｖｅｎｔｉｆｃｕｌａｒ ｉｆｌｌｉｎｇ ｉｎ ｅａｒｌｙ ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ［Ｊ］．Ｊ Ａｍ Ｃｏｉｌ Ｃａｒｄｉｏｌ，１９８９，１４（４）：９７９—９８５． ［２］ Ｂｏｇａｔｙ Ｐ，Ｂｒｅｃｋｅｒ Ｓ Ｊ，Ｗｈｉｔｅ Ｓ Ｅ，ｅｔ ａ１．Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｏｆ ｃｏｒｏｎａｒｙ ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｉｃ ｆｉｎｄｉｎｇｓ ｉｎ ａｃｕｔｅ ａｎｄ ｃｈｒｏｎｉｃ ｆｉｒｓｔ ｐｒｅｓｅｎｔａｔｉｏｎ ｏｆ ｉｓｃｈｅｍｉｃ ｈｅａｒｔ ｄｉｓｅａｓｅ『Ｊ］．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ．１９９３，８７（６）：１９３８—１９４６． ［９］ Ｕｕｓｉｔｕｐａ Ｍ Ｉ，Ｍｕｓｔｏｎｅｎ Ｊ Ｎ，Ａｉｒａｋｓｉｎｅｎ Ｋ Ｅ．Ｄｉａｂｅｔｉｃ ｈｅａｒｔ ｍｕ￣ｌｅｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］．Ａｎｎ Ｍｅｄ，１９９０，２２（６）：３７７－３８６． （收稿：２００７—０１—２９） 鞘内注射药物治疗神经精神性红斑狼疮的临床研究 罗福漳 黄摘胜 邓雪强 邓洁尧 曾 建 要 目的：探讨甲氨蝶呤联合地塞米松鞘内注射治疗神经精神性红斑狼疮的效果。方法：对６４例行鞘 内注射药物治疗的系统性红斑狼疮中枢神经系统损害患者治疗前后的临床表现、脑脊液、头颅ＣＴ或ＭＲＩ进行分 析。结果：６４例中５７例临床症状完全好转，脑脊液压力下降。结论：甲氨蝶呤联合地塞米松鞘内注射治疗神经精神 性红斑狼疮有明显效果。 关键词红斑狼疮，系统性甲氨蝶呤鞘内注射 神经精神性红斑狼疮（ｎｅｕｒｏｐｓｙｃｈｉａｔｒｉｃ ｓｙｓｔｅｍｉｃ ｌｕｐｕｓ ｅｒｙｔｈｅｍａｔｏｓｕｓ，ＮＰＳＬＥ）是系统性红斑狼疮 （ＳＬＥ）患者较为危重的并发症，是导致ＳＬＥ患者死亡 的主要原因之一Ｅ１］，其临床表现复杂多样，无特异的 实验室检查标准，给临床诊断和治疗带来一定的困 难，但随着新的诊疗技术的改进，其预后明显改善。我 们对６４例ＮＰＳＬＥ患者给予甲氨蝶呤联合地塞米松 鞘内注射治疗的效果进行了回顾性分析，以期进一步 提高对ＮＰＳＬＥ治疗的认识。 １资料与方法 １．１一般资料对２０００年１月至２００６年１月在我 院诊治并符合１９８２年美国风湿病协会（ＡＣＲ）ＳＬＥ分 类标准的２３２例患者进行分析，根据美国风湿病协会 ＮＰＳＬＥ定义来界定＿２］，并除外其他原因如高血压脑 病、尿毒症脑病、颅内感染、药物或其他代谢性疾病引 条或一条以上者：癫痫样发作、意识障碍、舞蹈样动 作、脑炎、脑膜炎、脑出血、脑梗死。 １．３方法甲氨蝶呤１０ ｍｇ加地塞米松１０ ｍｇ，生理 盐水３ ｍＬ溶解稀释，通过常规腰椎穿刺术注入鞘内， 缓慢推人。推人的同时用脑脊液稀释，两次鞘内注射 间隔时间为７ ｄ，注射３或４次，鞘内注射期间保留全 身激素和环磷酰胺等治疗。 １．４观察项目 观察内容包括临床表现（包括神经、 精神方面检查）、常规生化、免疫、脑脊液等实验室检 查及脑电图、头颅ＣＴ或ＭＲＩ以及住院死亡情况。 １．５统计学处理所得数据采用ＳＰＳＳ １１．０软件进 行统计分析，以Ｐ＜０．０５为差异有显著性。 一２结果 起的神经精神症状，部分疑似病例则与神经或精神专 科医师共同会诊确定，共有７７例诊断为ＮＰＳＬＥ，其中 ６４例采用甲氨蝶呤联合地塞米松鞘内注射治疗。 １．２ ＮＰＳＬＥ纳入标准符合ＳＬＥ分类标准且有以下 作者单位：５２８２００广东省佛山市．南方医科大学附属南海医院 肾内科 ２．１一般情况及临床分型６４例ＮＰＳＬＥ患者，其中 男４例（６％），女６０例（９４％），年龄１２—６５岁，平均 （３５±１１）岁。出现神经精神症状时ＳＬＥ病程１４ ｄ一 １０年，平均（２．５±０．８）年，其中８例首发表现为神经 精神症状，其余患者的神经精神症状则出现在疾病的 其他阶段，１２例出现在标准激素治疗８周内，２１例出 现在激素减量阶段，２３例出现在激素维持阶段。根据 １９９９年ＡＣＲ对ＮＰＳＬＥ的分型，本研究组６４例患者 出现１０种临床类型，共计１１１次。存在２种及２种以 维普资讯 http://www.cqvip.com 实用医学杂志２００７年第２３卷第ｌ５期 上者４３例（６７％），仅具有一种神经精神症状者２ｌ例 （３３％），见表１。 表１ ＮＰＳＬＥ患者的临床亚型情况 ２．２头颅ＣＴ或ＭＲＩ改变６４例患者全部接受头颅 ｃＴ或ＭＲＩ检查，观察其责任病灶，发现在ＮＰＳＬＥ患 者中，多发性腔隙性脑梗死、基底节脑梗死及脑水肿 常见，见表２。 表２ ６４例ＮＰＳＬＥ患者头颅ＣＴ或ＭＲＩ改变情况 ２＿３ 治疗情况 常规治疗方法包括口服泼尼松１ ｍｇ／（ｋｇ・ｄ）．连续８周加免疫抑制剂治疗，并根据临床 表现对症治疗。接受环磷酰胺治疗者５６例（８８％），接 受他克莫司治疗者６例（９％），接受来氟米特治疗者２ 例（３％），经过鞘内注射甲氨蝶呤联合地塞米松治疗３ 次或４次后．５７例（８９％）患者神经精神症状得到不同 程度的缓解，并且脑脊液也有明显的改善，见表３。 表３ ６４例ＮＰＳＬＥ鞘内注射前后脑脊液的变化 ±ｓ ２．４不良反应６４例ＮＰＳＬＥ患者经过鞘内注射甲 氨蝶呤联合地塞米松治疗后无死亡，１例出现双下肢 麻木．１例出现视物模糊，１周后均自行缓解。 ３讨论 ＳＬＥ神经系统损害的机制还不明确．许多研究认 为与自身抗体介导的免疫损伤有关，免疫复合物沉积 于脑血管和脑脉络丛引起脑血管炎症 ．导致脑梗死 或出血，从而产生各种神经精神性的临床症状。 甲氨蝶呤是一种强有效的免疫抑制剂．广泛运用 于多种风湿性疾病的治疗，但它不能透过血一脑脊液 屏障，因此应用甲氨蝶呤鞘内注射技术．可使脑血管 及脑组织的甲氨蝶呤浓度增高，联合地塞米松可以加 强对神经系统的免疫抑制作用，而较少引起全身副作 用。 本研究共收集在我院诊治的６４例ＮＰＳＬＥ患者， 按ｌ９种临床亚型分类．共有ｌ０个亚型．其中最常见 的是狼疮性头痛，其次为癫痫样发作、急性意识障碍 及精神异常，这和国内［４－－６］及国外 的报道基本一致， 另外．经过头颅ＣＴ或ＭＲＩ检查，发现大多数患者呈 腔隙性脑梗死的表现．这可能与狼疮性血管炎引起头 颅小血管梗塞有关。 鞘内注射甲氨蝶呤和地塞米松治疗ＮＰＳＬＥ是有 效而且安全的，６４例中仅有２例出现不良反应，适用 于甲基强的松龙静脉冲击治疗效果不明显的患者，对 存在甲基强的松龙静脉冲击禁忌证如合并有全身感 染时尤其适用。对以中枢神经系统损害为主，其他系 统损害较少的患者可用鞘内注射的方法代替甲基强 的松龙联合环磷酰胺静脉冲击治疗。治疗时需注意排 除颅内感染，最好同时静脉注射免疫球蛋白。本研究 表明．经过鞘内注射后患者脑脊液压力改善，患者的 神经精神症状特别是癫痫样症状改善尤为明显。因此 鞘内注射甲氨蝶呤和地塞米松，无论是对缓解ＮＰＳＬＥ 的临床表现，还是减少患者的临床死亡率，均有明显 的疗效。 ４参考文献 ［１］ 张奉春，董怡，赵玉华，等．系统性红斑狼疮中枢神经系统病变 的诊断和治疗［Ｊ］．北京医学，１９９４，１６（５）：２７７—２８０． ［２］ ＡＣＲ ＡＤ ＨＯＣ ｃｏｍｍｉｔｔｅｅ ｏｎ Ｎｅｕｒ０ｐｓｙｃ ｈｊａｔｒｉｃ ｌｕｐｕｓｙｎ０ｍｅｎｃｌａｔｕｒｅ． Ｔｈｅ Ａｍｅｒｉｃａｎ ｃｏｌｌｅｇｅ ｏｆ ｒｈｅｕｍａｔｏｌｏｇｙ ｎｏｍｅｎｃｌａｔｕｒｅ ａｎｄ ｃａｓｅ ｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎｓ ｆｏｒ ｎｅｕｒｏｐｓｙｃｈｉａｔｒｉｃ ｌｕｐｕｓ ｓｙｎｄｒｏｍｅｓ［Ｊ］． Ａｒｔｈｒｉｔｉｓ Ｒｈｅｕｍ，１９９９，４２（４）：５９９－６０６． ［３］ Ｊｅｎｎｅｋｅｎｓ Ｆ Ｇ，Ｋａｔｅｒ Ｌ．Ｔｈｅ ｃｅｎｔｒａｌ ｎｅｒｖｏｕｓ ｓｙｓｔｅｍ ｉｎ ｓｙｓｔｅｍｉｃ ｌｕｐｕｓ ｅｒｙｔｈｅｍａｔｏｕｓ ｐａｒｔ ２ ｐａｔｈｏｇｅｎｅｔｉｃ ｍｅｃｈａｎｉｓｍｓ ｏｆ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｓｙｎｄｒｏｍｅｓ：ａ ｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｒｈｅｕｍａｔｏｌｏｇｙ（Ｏｘｆｏｒｄ）， ２００２，４１（６）：６１９－６３０． ［４］ 许杰州，黄林喜，吴贤仁，等．神经精神狼疮的临床分型及其预 后［Ｊ］．中华风湿病学杂志，２００３，７（１１）：６５９—６６２． ［５］ 王员，顾越英，鲍春德，等．神经精神狼疮的诊断和治疗［Ｊ］．中 华风湿病学杂志，２００４，８（４）：２３０—２３３． ［６］ 崔阳．张晓，石韫珍，等．鞘内注射药物治疗全身活动不明显的 神经精神狼疮［Ｊ］．实用医学杂志，２００４，２０（７）：８２７—８２９． ［７］ Ｍｏｋ Ｃ Ｃ，Ｌａｕ Ｃ Ｓ，Ｗｏｎｇ Ｒ Ｗ Ｓ．Ｎｅｕｒｏｐｓｙｃｈｉａｔｉｒｃ ｍａｎｉｆｅｓｔａｔｉｏｎｓ ａｎｄ ｔｈｅｉｒ ｃｌｉｎｉｃａｌ ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｓ ｉｎ ｓｏｕｔｈｅｒｎ Ｃｈｉｎｅｓｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｓｙｓｔｅｍｉｃ ｌｕｐｕｓ ｅｒｙｔｈｅｍａｔｏｕｓ［Ｊ］．Ｊ Ｒｈｅｕｍａｔｏｌ，２００１，２８（４）：７６６— ７７１． （收稿：２００７—０５—１４）
