受限空间安全作业证
申请单位 受限空间所属单位 作业内容 作业时间 作业单位负责人 监护人 作业人 涉及的其他特殊作业 申请人 作业证编号 受限空间名称 受限空间内原有介质名称 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止 危害辨识 分析项目 有毒有害介质 可燃气 氧含量 时间 部位 分析人 分析标准 分析 分析数据 序号 主要安全措施 确认人 1 对进入受限空间危险性进行分析 所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆装盲板责任2 人。 3 设备经过置换、吹扫、蒸煮。 设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼4 吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧。 相关设备进行处理，带搅拌机的设备应切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标5 志牌，设专人监护。 6 检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具。 7 检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物。 8 分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量。 9 作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等。 10 作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ） 其他安全措施： 11 编制人： 实施安全教育人 申请单位意见 签字： 年 月 日 时 分 审批单位意见 签字： 年 月 日 时 分 完工验收 签字： 年 月 日 时 分
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