主管部门（公章）： 填表日期： 年 月 日
基层预算单位名称： 计划使用时间： 年 月 单位：万元
资 金 来 源政府采购预算预算指标文号政府采购项目编码品目编码品目名称财政拨款（补助）总计合计经费拨款（补助）预算外资金批准留用的预算外资金自筹资金纳入预算管理罚没收纳入预算管专户核拨预算内的行政性收费入安排理的政府性的预算外投资安排的拨款的拨款基金资金已使用预算指标数本次申请采购计划采购品目代码具体采购内容采购品目名称计量单位数量技术规格要求列支科目级别类款拟选择代理机构名称部门集中采购简要理由（财政厅认定资格的政府采购代理机构）财政厅主管处室审核意见科目编码科目名称采购计划编号采购方式预算类型国库处批复意见财政集中支付预算内 万元；预算外 万元自行支付采购代理机构 万元 （公章） 年 月 日初审： 审核： 终审： 年 月 日单位负责人： 财务负责人： 项目联系人： 联系电话：备注：采购单位应自主选择一家具有财政厅认定资格的政府采购代理机构，并填写在“拟选择代理机构名称”一栏。
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