品管圈活动对提高四肢骨折患者早期功能锻炼依从性的影响

作者：沈克秀

来源：《护理实践与研究》 2017年第11期

沈克秀

摘要目的：探讨品管圈活动对四肢骨折患者早期肢体功能锻炼依从性的影响。方法:选取2015年1~5月收治的100例四肢骨折早期患者为品管圈活动前组,2015年6~10月收治的100例四肢骨折早期患者为品管圈活动后组。品管圈活动前组进行常规功能锻炼治疗,品管圈活动后组在常规锻炼基础上按品管圈设计锻炼方案进行治疗, 比较两组患者功能锻炼的依从性、康复效果、护理满意度。结果:品管圈活动后组患者功能锻炼依从性、康复效果、护理满意度均高于品管圈活动前组（P＜0.05 ）。结论:品管圈活动功能有效提高四肢骨折患者早期功能锻炼的依从性、康复效果和满意度。

关键词品管圈；四肢骨折；功能锻炼依从性

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2017.11.066

四肢骨折早期功能锻炼依从性是指四肢骨折后2周以内患者对功能锻炼的措施接受和服从的客观行为和程度。四肢骨折早期大部分患者由于疼痛、担心切口裂开出血、脱位、骨折移位、钢板折弯和对早期功能锻炼重要性认识不够,导致患者内外固定术后不敢活动，对功能锻炼依从性较差。使患肢得不到系统的功能锻炼，影响患肢功能恢复，甚至造成残疾，其严重程度远远超过原发损伤。为此，我科开展品管圈活动，以提高四肢骨折患者早期功能锻炼依从性，现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料选择2015年1~10月在本科住院经影像学检查确诊为四肢骨折患者200例，男116例，女84例，年龄16~87岁。排除认知障碍不能配合功能锻炼者，肱骨外科颈骨折24例，桡骨远端粉碎性骨折20例，胫骨平台骨折26例，髌骨骨折32例，股骨颈骨折32例，股骨粗隆间骨折24例，股骨干骨折12例，前臂双骨折10例，肱骨髁上骨折10例，双踝骨折10例。纳入标准：患者具有完全认知能力，愿意参加本次活动。2015年1~5月收治的 100 例患者为品管圈活动前组,2015年6~10月收治的100例患者为品管圈活动后组。两组患者年龄、性别、文化程度、疾病种类比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2方法品管圈活动前组进行常规功能锻炼治疗,品管圈活动后组在常规锻炼基础上按品管圈设计锻炼方案进行治疗,通过品管圈活动管理患者，发放功能锻炼宣教处方，设计功能锻炼执行表，按时间执行表上的时间指导督促患者进行功能锻炼并在功能锻炼执行表上签名。具体方法如下：

1.2.1成立品管圈（QCC）小组确定圈名和圈徽，由11名护士组成，推选圈长1名，辅导员１名。确定圈名为“点滴圈”，圈名的意义为护理工作平凡而琐碎，但每点每滴都与患者健康息息相关。我们从点点滴滴做起，苦练各项基本功，提高专科护理技术水平，发挥自己的个人长处，为科室增辉添彩。

1.2.2主题选定品管圈成员通过头脑风暴法，针对本科护理质量存在的问题，共提出4个改善主题，分别为提高四肢骨折患者早期功能锻炼依从性、提高骨科患者术前准备完善率、提

高髋关节手术患者健康宣教的掌握率、提高骨科患者大小便标本送检率。圈员们根据可行性、紧迫性、重要性、圈能力4方面对4个候选主题进行认真打分，根据得分的高低，最终确定了本次活动的主题为提高四肢骨折患者早期功能锻炼依从性。

1.2.3拟订活动计划根据本次活动步骤，确定活动日期、 圈员的工作分配等， 拟订小组活动计划表，将本次QCC活动时间定为2015年1~10月。

1.2.4现状调查选定改善主题后，自行设计功能锻炼依从性调查表问卷，2015年1~5月对在骨一科住院的100例四肢骨折妥善内外固定术后2周内患者进行调查，并对影响患者早期功能锻炼依从性的相关因素进行评估,结果显示：完全依从20例，部分依从20例，不依从60例，不依从率60%，部分依从率20%，完全依从率20%。

1.2.5要因分析运用头脑风暴法，查找常规锻炼中存在的问题 ，对造成四肢骨折患者功能锻炼依从性差的原因进行分析与讨论，绘制鱼骨图，找出主要原因如下：（1）护士原因。包括宣教督促不到位，缺乏统一执行功能锻炼的标准和具体流程， 缺乏功能锻炼相关知识，医护之间沟通不够，医师和护士对功能锻炼指导不一致。（2）患者原因。包括惧怕疼痛、担心切口裂开出血、脱位、骨折移位、钢板折弯，对功能锻炼重要性认识不足，对医护人员缺乏信任，身体虚弱不愿动，高龄及文化程度低等。（3）制度物品方面原因。包括宣教方法单一，没有规范的功能锻炼宣教文件和宣教流程，缺乏辅助功能锻炼的用具，监督机制不健全。根据80/20法则，最主要原因是宣教不到位、宣教方法单一、功能锻炼重要性认识不足、护士缺乏功能锻炼的相关知识、患者惧怕疼痛，我们将这5个问题列为本期活动的改善重点。

1.2.6目标设定根据分析结果，没有统一完善骨科功能锻炼宣教相关文件和宣教流程、宣教督促制度不到位、对功能锻炼的重要性认识不足、不重视功能锻炼、护士缺乏功能锻炼的专业知识、患者惧怕疼痛等因素在现有条件下可以通过对策实施改善；患者高龄和文化程度低、理解接受能力差、无法配合等改善实施起来比较困难。结合问题分析的结果，我们进行目标设定，目标值=现况值-改善值=现况值-(现况值×改善重点×圈员能力)［1］=60%-(60%×89.9%×74.5%)=19.2%。改善目标：10月30日前功能锻炼依从率从40%提高到80.8%。

1.2.7制定对策并实施

1.2.7.1加强对护理人员功能锻炼相关知识的培训和考核，提高专业知识水平和宣教能力。（1）对全科护士进行功能锻炼相关知识培训，护士之间相互学习、总结经验，扬长避短。请高年资护士和到上级医院进修回院的护士、医师、主任每周进行1次小讲课，培训内容为四肢骨折早期功能锻炼的方法、意义、注意事项，动作要领现场进行演示，培训结束后进行考核人人过关。（2）加强与主管医师的沟通，责任护士跟随主管医师查房，掌握分管患者的病情，向主管医师了解请教患者功能锻炼的注意事项和要点，提高专科护理水平和宣教能力。（3）每个责任组配备1名高年资健康教育护士（组长），负责对本组护士进行健康教育指导及督促。（4）组织全科护士进行功能锻炼知识和重要性学习培训。（5）统一功能锻炼的时机，四肢骨折进行妥善内外固定以后即可早期指导患者进行有效的功能锻炼。

1.2.7.2做好心理护理，加强护患沟通。帮助患者建立正确的认知，建立良好的护患关系，错误的认知可以导致不良情绪和行为, 影响功能锻炼依从性，及时了解患者的心理感受, 对患者的不良情绪及时进行疏导，消除不良情绪对功能锻炼的影响，树立对功能康复的信心，使患者积极地配合功能锻炼。告知患者四肢骨折任何治疗方法都无法取代早期系统功能锻炼。不管是儿童还是成年人,家庭和社会支持是最重要的方面, 因此，调动家属的积极参与配合意识, 让家属多关心、陪伴和理解患者, 使其在心理上获得支持, 从而减轻心理负担, 改善负性情绪, 家属联合参与实施早期功能锻炼是提高依从性最有效的手段。

1.2.7.3加强四肢骨折早期患者疼痛管理。（1）为疼痛患者创造安静舒适环境。告知患者骨折后由于创伤局部组织水肿或瘀血可造成患肢肿胀疼痛，可通过系统的早期功能锻炼，抬高患肢，促进伤肢的血液循环，可促进静脉回流，减轻患肢肿胀和疼痛。同时早期的功能锻炼可避免关节僵硬肌肉粘连。促进伤肢功能的恢复。（2）做好体位护理。协助患者抬高患肢采取病情许可的舒适体位，搬动及改变体位时宜动作轻柔，正确地支托患肢，保持患肢的制动，尽量减少疼痛刺激。（3）创造骨科无痛病房，合理使用药物止痛。在用药的过程中，护士应注意观察病情，把握用药的时机，并注意观察药效和不良反应，缓解患者的疼痛，让患者在无痛情况下进行功能锻炼，提高患者对功能锻炼的耐受性。

1.2.7.4做好早期功能锻炼重要性的的宣教。发放骨折功能锻炼重要性教育处方，告知患者早期如果不进行系统功能锻炼，可引起肌腱粘连、肌肉萎缩，关节僵硬，影响患肢功能恢复［2］，使患者认识到功能锻炼的重要性，积极主动地参与功能锻炼，根据病情制订个性化功能锻炼执行方案，并将个性化功能锻炼方案挂于床头，告知患者功能锻炼配合的方法并进行床边演示，取得患者的配合。护士把功能锻炼的宣教和指导贯穿在日常护理工作中，给患者进行治疗和护理的过程中结合病情为患者进行早期功能锻炼重要性的宣教和指导，将常规护理与功能锻炼有机地结合起来，将宣教计划的落实穿插在与患者交往的每一刻，以提高对早期功能锻炼的重视度，使患者自觉积极的参与到早期功能锻炼中。

1.2.7.5规范功能锻炼宣教资料和宣教流程。（1）对功能锻炼的宣教资料进行整理修订，制订四肢骨折各病种功能锻炼的健康教育处方和功能锻炼步骤，制订四肢骨折功能锻炼标准化作业书，并根据每个患者病种、年龄、职业、文化程度的不同制订个性化的功能锻炼方案。（2）功能锻炼时机的介定。患者入院妥善内外固定后，即可进行功能锻炼，首先主动介绍功能锻炼的方法意义及重要性和功能锻炼时间。针对不同的病种及时发给患者相应疾病的个性化的功能锻炼方案和功能锻炼教育处方图片。（3）设计功能锻炼的时间执行表并挂在床头，即每天三餐前1 h及早餐后2 h、晚餐后1 h、午睡后以及晚睡前1 h这7个时间段进行功能锻炼，20~30次/组，每次20 min，以不让患者感到疲劳为原则，并由当班责任护士进行督促指导，做好交接班，并在相应栏签字确认。

1.2.7.6健立检查督促制度，改变护理工作模式，实行护士责任包干床边工作制，患者从入院到出院由责任护士负责。护士长、组长每天在交接班时对患者功能锻炼的的落实情况检查，检查的内容包括：患者对功能锻炼内容方法的掌握程度和锻炼的次数和时间，护士是否按要求指导功能锻炼。对功能锻炼落实不到位的责任护士及时反馈督促，做到责任到人。

1.3评价标准（1） 依从性评价采用自拟的依从性评价表，分为3个等级,完全依从:能够主动按照医护人员指导保质保量地完成每日康复训练计划, 康复效果佳;部分依从:只有在医护人员督促时进行锻炼, 或偶尔进行功能锻炼, 康复效果一般;不依从:拒绝按医护人员指导进行康复锻炼, 康复效果差。（2）康复效果评定标准。显效：2周以后，患肢肿胀完全消退，患肢活动无疼痛。有效：2周以后，患肢肿胀部分消退，患肢活动疼痛较前减轻。无效：2周以后，患肢肿胀无明显消退，患肢活动疼痛无明显减轻。（3）满意度。比较品管圈活动前后患者满意度，分为满意、不满意两个等级。（4）护士综合素质评价，QCC活动开展前后，圈员对自己发现和解决问题的能力、 运用品管圈手法的能力、 团队协作、 责任心和荣誉感、凝聚力、自信心、沟通技巧、积极性、发挥个人潜力9个方面以自评方式客观评价，每项每人最高分10分，最低分1分，所有圈员自评并计算平均值。

1.4统计学处理采用PEMS 3.2统计学软件，计数资料比较采用χ2检验，等级资料比较采用Wilcoxon秩和检验，检验水准α=0.05。

2结果

2.1有形成果

2.1.1品管圈活动前后两组四肢骨折患者早期功能锻炼依从性比较(表1)

2.2无形成果品管圈活动前后护士综合素质均得到明显提高，见图1。

3讨论

品管圈活动有效提高了四肢骨折患者早期功能锻炼的依从性、康复护理效果和满意度［3］，本次活动结果表明，通过应用品管圈，四肢骨折患者早期功能锻炼的依从性得到提高，能较好地促进四肢骨折患者肢体的功能恢复，减少骨折患者的后遗症。患者满意度由62例上升到92例。肢体功能康复效果明显提高。

品管圈活动可提高护理人员综合素质，通过品管圈活动，圈员学会了应用头脑风暴法、评价法选定主题，画柏拉图把握现状，用鱼骨图解析问题等一系列品管手法； 在实施过程中，全体圈员具有共同的目标，全员参与，团队协作，增强了团队的凝聚力及护理人员之间的沟通与交流，提高了圈员的沟通能力和专业知识水平。通过活动提高了成员发现问题和解决问题的能力，使成员的自身价值得到最佳的发挥［4］，有效的激发了护士的潜能和学习与工作的热情， 增强了工作的信心，使护理人员更好、更高效率的服务于患者，提高了医疗护理服务质量。

品管圈活动提高患者及家属对早期功能锻炼重要性的认识，达到充分调动患者早期功能锻炼的主动性，提升了患者及其家属对护理人员的信任度和满意度［5-8］，提高了患者对早期功能锻炼的主动性和依从性，尽可能恢复患肢功能，提高患者的健康水平。

这次活动，我们对功能锻炼的宣教流程进行标准化，设计功能锻炼执行表，修订骨折功能锻炼重要性教育处方和骨科各病种功能锻炼宣教处方。制订骨折患者早期功能锻炼依从性作业书，并在临床上应用；本次主题设计产生功能锻炼执行表已在本科推广应用。

参考文献

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（收稿日期：2017-02-18）

（本文编辑崔兰英）