建设项目节水设施设计方案审核申请表

编号： 名 称 地 址 （注册地或营业、办公地址） 邮 编 工程名称 建设单位 (盖章) 工程地点 法定代表人 承办人 名 称 设计单位 地 址 设计负责人 名 称 施工单位 地 址 施工负责人 联系电话 联系电话 联系电话 电话： 联系方式 手机： 电传： 开工日期： 年 月 日 竣工日期： 年 月 日 主要用水设备： 设备名称 制纯水设备 生产清洗设备 循环回收装置： 设备名称 制造厂商 规格(型号) 数 量 日循环水量 制造厂商 规格(型号) 数 量 日用水量 用水人数： 人 绿化面积： M2 车辆： 辆

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间接冷却水循环利用率： ％ 设 计 标 准 直接冷却水循环利用率 ％ 锅炉蒸汽冷凝水循环利用率 ％ 工艺水回用率 ％ 生活污水回用率 ％ 绿化浇灌 回用装置 补充说明： 有 无 车辆清洗 回用装置 有 无 审核意见： 承办人： 主管领导： 年 月 日 审批意见： 主管领导： 单位盖章： 年 月 日 申请日期： 年 月 日

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