姓 名
性 别
出生日期
近期一寸
免冠照片
身份证号
民 族
婚姻状况
家庭人口
联系电话
健康状况
□?健康?□?一般?□?残疾1
失业时间
原工作单位
学历
毕业学校
毕业日期
所学专业
国家职业资格等级
取得职业资格日期
职业资格名称
专业技术职务
取得专技资格日期
户籍地址
户口性质
2
户口登记日期
户口所在地行政区划代码
常住地址
省 市 县（市） 区 街道 门牌号
申请人
属于
哪类人员
（在对应项目前的“□”?处打勾）
□1?年满16周岁，从各类学校毕业、肄业的
□2?与企业解除或终止劳动关系的
□3?从机关事业单位辞职或被辞退解聘的
□4?承包土地被征用，符合当地规定条件的?
□5?军人退出现役、且未纳入国家统一安置的
3
□6?刑满释放或假释、监外执行的
□7?劳动教养期满或提前解除劳动教养的
□8?个体工商户业主或私营企业业主停业、破产停止经营的
□9?其它（□1灵活就业失业的□2本地区农村劳动力□3外来失业人员）
属于哪类
外来人员
□1?省内其他市地的农村劳动力
□2?省内其他市地的城镇失业人员
□3?外省农村劳动力
□4?外省城镇失业人员
是否属于就业援助对象?□?是□否
□1 享受低保的长期失业人员
□2 大龄就业困难人员
4
□3 残疾人
□4 零就业家庭成员者
□5?其他（□1 连续失业1年以上人员□2因失去土地原因难以实现就业的人员
□3?劳动模范□4军人配偶□5烈属□6 单亲抚养未成人）
社区劳动就业社会保障
服务站意见
经办人：?
（盖章）
年 月 日
街道劳动就业社会保障
服务中心审核意见
（盖章）
年 月 日
5
市、县（市）、区就业局
审批意见
（盖章）
年 月 日
6
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