科室院感管理质量控制检表

项目及要求 分值 考评要点 扣分原得因 分 一、医院感染管理要10 求 1.有科室医院感染2 管理专兼职职人员 有组织 无专（兼）人员扣2分 2.制定执行室感染3 管理各项制度 无制度扣3分，不全或有错扣1分 3.开展科室感染管3 理知识宣教（至少半年一次） 未开展扣3分，一年一次扣1分 4.开展科室感染病2 未开展扣2分，已例监测 开展不扣分 二、消毒灭菌效果检10 测 1.使用中消毒、灭菌剂 （1）消毒剂：每季2 度一次，细菌<100cfu/ml,不得检出致病性微生物 未开展扣2分，不全扣1分 （2）灭菌剂：每月2 一次，不得检出任何微生物 未开展扣2分，不全扣1分 2.使用中的紫外线2 管照射强度，每半年监测一次 未开展扣2分，不全扣1分 3.医疗器械灭菌合4 格率必须达到100% 未开展扣2分，不全扣2分 三、病房 20 1.无菌物品必须一4 人一用一灭菌，一次性无菌用品严禁复用，严格执行无菌操作 无菌物品复用扣4分，未执行无菌操作扣2分 2.抽出的药液、开启2 的静脉输入用无菌液体须注明时间，超出2小时后不得使用 超出时间扣2分 3.碘酒、酒精等容器2 每周灭菌2次 未做到扣2分 4.常用无菌敷料缸2 应每天更换并灭菌，置于无菌储槽中的灭菌物品一经打开，使用时间不得超过24小时 未做到扣2分 5.湿化瓶、湿化液、2 雾化器等每天按规范要求消毒更换，湿化液应用灭菌水 未做到扣2分 6.治疗车上物品应2 摆放有序，上层为清洁区下层为污染区；车应配有擦手消毒毛巾或快速手消毒剂 未做到扣2分 7.有紫外线下毒的2 日常监测登记 未做到扣2分 8.治疗室、配餐室、2 病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开悬挂 未做到扣2分 9.医疗垃圾与生活2 垃圾分开防漏、防渗防治，符合国家规定 未做到扣2分 四、口腔科 10 1．有器械清洗消毒1 室 无专用室扣1分 2.器械的消毒、灭菌3 应按“去污染-清洗-消毒、灭菌”程序进行，尽量采用物理灭菌法灭菌 未做到扣2分，部分未做到扣1分 3.凡接触患者伤口2 和血液的器械一人一用一灭菌 未做到扣2分 4.器械如采用化学1 灭菌剂灭菌，必须每周进行有效浓度监测，有登记 未做到扣1分 5．常用口腔科检查2 器、充填器、托盘等应一人一用一消毒未做到扣2分 （或一次性使用） 6.为每位患者操作2 前后必须洗手，操作时必须戴口罩、帽子，必要时戴护目镜 未做到扣2分 五、检验科 5 1.工作人员静脉采2 血时应无菌操作，静脉采血做到一人一针一管一巾一带一垫，微量采血应做到一人一针一管一片 未戴口罩、帽子扣1分，消毒方法有错扣1分，未做到一人一换扣1分 2.报告单应消毒后1 发放 未消毒或打印报告扣1分 3.各种废弃标本及2 容器等应分类进行无害化处理，不得随意丢弃 医疗垃圾混入生活垃圾中扣一分，未送医院集中处理扣2分 六、手术室 10 1.布局合理、三区划1 分规范，标志醒目，天花板、墙壁、地面无裂隙，无霉变，表面光滑 三区不清扣0.5分，不清洁扣0.5 2.对无菌、一般和隔1 离手术有严格的管理 管理不严扣1分 3.麻醉用具应定期1 清洁消毒；接触患者的用品应一人一用一消毒、灭菌 清洁不够扣0.5分，消毒不严格扣0.5分 4.每月一次对消毒1 液、使用中器械、空气、物表、手等进行培养并达标 部分未做扣0.5，未开展扣1分 5.手术室人员及手3 术设备管理 （1）医务人员必须0.5 严格遵守消毒隔离制度和无菌技术操作规程 未严格执行扣0.5分 （2）严格非手0.5 术人员进入，必须进入者应换衣裤、鞋，戴口罩帽子；手术患者应更换好手术专用衣裤、帽子后才能进入手术室，工作人员外出必须更换外出衣服、鞋 部分未做到扣0.5分 （3）手术器械及物1.5 品必须一用一灭菌，能压力蒸汽 的避免使用化学灭菌剂浸泡 部分未做到扣0.5分 （4）洗手刷应一用0.5 一灭菌 未做到扣0.5分 6.特殊感染手术的1 管理 （1）隔离患者手术0.5 通知单上应注明感染情况，严格隔离管理，术后严格消毒处理 未注明或未严格消毒扣0.5 （2）术中需要室外0.5 物品时由室外人员传递，室内人员不得外出 未做到扣0.5分 7.严格遵守一次性1 使用无菌医疗用品的管理规定 重复使用扣1分 8.医疗废物防渗存1 放，封闭运送 未防渗存放扣0.5分，未密闭运送扣0.5分 七、医疗废物管理 15 1.生活垃圾与医疗8 垃圾分类防渗放置，严禁将医疗废物混入生活垃圾中，锐器放入耐刺容器 医疗废物混入生活垃圾扣4分，医疗垃圾未防渗放置扣2分，锐器未放置在耐刺容器扣2分 2.垃圾院内密封运1 送 3.垃圾房应设置明4 显的警告标识和防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗等安全措施，易于清洁和消毒 无明显标识扣2分，无防盗设施等扣1分，无清洁、消毒设施扣1分 4.医疗废物统一回2 收处理 无统一回收处理或非定点单位扣2分 八、一次性使用无菌10 医疗用品的管理 1.一次性使用无菌6 医疗用品必须有省级以上药品监督管理部门颁发的《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械产品注册证》，无过期 检查3个产品，每个2分 2.进口的一次性使2 用无菌医疗用品必检查1个产品2分 无不扣分 须有药品监督管理部门颁发的《医疗器械注册证》及灭菌日期、失效日期等中文标识 3.物品存放符合要2 求： （1）物品置于阴凉1 房间潮湿或渗漏扣干燥，通风良好的物架上 1分 （2）物架应离地1 面>20cm,离墙壁>5cm,离顶>50cm 不符合标准扣1分 九、消毒药械的管理 10 1.药品消毒液必须2 符合国家药品管理要求 有1不符合扣2分 2.消字消毒液必须2 有卫生部消毒许可批件，并严格按照批件上的使用说明进行使用 有1不符合扣2分 3.医院自配药剂，配2 置环境清洁，严格执行无菌技术操作程序和所需浓度准确配制，并按照要求登不符合标准扣2分，部分符合扣1分 记配制浓度、日期、有效期等 4.使用部门应准确2 掌握消毒药械的使用范围、方法、注意事项：掌握消毒、灭菌剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒、灭菌效果因素等 抽查病房掌握情况，有1错误扣0.5分 5.具有消毒功能的2 机械需要有卫生部消毒许可证件 有1不符合扣2分 合计 存在问题； 检查人签名 时间2016-3-10 整改意见： 科室负责签名 时间 月检查整改意见落实情况 检查人签名 时间 反馈意见： 科室负责签名 时2016-3-20

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