平衡训练

平衡训练(Training of Balance)

平衡是指人体所处的一种相对稳定状态。平衡能力是人体在静止、运动或者在受到外界干扰的时候，能够自动的调节以维持这种稳定性的能力。平衡至少包括了两个方面的内容，一是人体重心分布合理对称，并且能够在静态，动态环境下都能保持这种稳定的状态；

〔２〕二是身体重心在平衡维持过程中的稳定性，重心摆动幅度小〔１〕。

一．平衡维持的要素

１．支撑面（support surface）：合适大小和质地的支撑面将有利于人的平衡维持。当支撑面小于足底面积过小或者支撑面不稳定，不平整时将会影响人体平衡维持。

２．平衡的感觉

1躯体感觉 ○

平衡的维持需要躯体感觉输入平衡状态的信息，包括浅感觉(触、压觉)输入和本体感觉输入。在维持身体平衡和姿势的过程中，与支持面相接触的皮肤触、压觉感受器向大脑皮质传递有关体重分布情况和身体重心位置等信息；分布于肌梭、关节的本体感受器则向大脑皮质输入随支持面变化如面积、硬度、稳定性以及表面平整度等而出现的有关身体各部位的空间定位和运动方向的信息。这样人体在平衡受到干扰时能够迅速做出反应(详见本节后续内容)。

2视觉系统 ○

通过视觉，人们能够看见某一物体在特定环境中的位置，判断自身与物体之间的距离，

同时也知道物体是静止的还是运动的。视觉系统在视环境静止不动的情况下准确感受环境中物体的运动以及眼睛和头部的视觉空间定位。当环境处于动态时，由于视觉输入受到干扰，使人体产生错误的反应。如果被检查者站在一间墙壁可移动的房屋中心，当墙壁向其靠近或远离时身体都出现明显的晃动；当墙壁向远离方向(前方)移动时，被检查者产生错觉，以为自己此时正向后晃动，为了维持身体的平衡，被检查者通过主动地向前移动躯干作为反应；反之亦然。这个实验说明视觉信息准确与否影响站立时身体的稳定性。当身体的平衡因躯体感觉受到干扰或破坏时，视觉系统在维持平衡中发挥重要作用，通过颈部肌肉收缩使头保持向上直立位和保持水平视线来使身体保持或恢复到原来的直立位，从而获得新的平衡。如果去除或阻断视觉输入如闭眼或戴眼罩，姿势的稳定性将较睁眼站立时显著下降。

3前庭系统 ○

头部的旋转刺激了前庭系统中两个感受器。其一为前、后、外三个半规管内的壶腹嵴，壶腹嵴为运动位置感受器，能感受头部在三维空间中的运动角加(减)速度变化而引起的刺激。其二是前庭迷路内的椭圆囊斑和球囊斑，它能感受静止时的地心引力和直线加(减)速度的变化引起的刺激。无论体位如何变化，通过头的调整反应改变颈部肌肉张力来保持头的直立位置是椭圆囊斑和球囊斑的主要功能，通过测知头部的位置及其运动，使身体各部随头做适当的调整和协调运动，从而保持身体的平衡。在躯体感觉和视觉系统正常的情况下，前庭冲动在控制COG位置上的作用很小。只有当躯体感觉和视觉信息输入均不存在(被阻断)或输入不准确而发生冲突时，前庭系统的感觉输入在维持平衡中才变得至关重要。

当体位或姿势变化时，为了判断COG的准确位置和支持面状况，中枢神经系统将三种感觉信息进行整合，迅速判断哪些感觉所提供的信息是有用的，哪些感觉所提供的信息是相互冲突的，从中选择出那些提供准确定位信息的感觉输入，放弃错误的感觉输入。中枢

神经系统整合感觉信息的这个过程被称为感觉组织(sensory organization)。

各种感觉在平衡维持中有着不同得地位。一般来说，在支持面和环境稳定的情况下，主要通过躯体感觉输入维持直立姿势；当足底皮肤和下肢本体感觉输入完全消失，人体失去感受支持面情况的能力时，视觉就成为主要感觉输入。如果支持面和视觉均被干扰或发生冲突，前庭输入就成为中枢神经系统判断感觉信息的主要来源。因此，身体做出何种姿势反应是根据当时的具体情况、具体环境而变化，并由特定的感觉输入引发。当出现视觉干扰、支持面不稳定或感觉信息发生冲突等任何单一情况时，由于仍然存在其它感觉信息输入，故使平衡仍得以保持。但是，如果两个感觉系统同时出现问题，则身体平衡的调节控制将受到影响。

３．与平衡有关的运动与反射

人体能够在短时间内完成平衡的控制，这与存在许多平衡反射和成熟得运动模式有很大关系。

中枢神经系统在对多种感觉信息进行分析整合后下达运动指令，运动系统以不同的协同运动模式控制姿势变化，将身体重心调整回到原范围内或重新建立新的平衡。多组肌群共同协调完成一个运动被称为协同运动(synergy)。自动姿势性协同运动(automatic postu-ralsynergies)是下肢和躯干肌以固定的组合方式并按一定的时间先后顺序和强度进行收缩，用以保护站立平衡的运动模式，它是人体为回应外力或站立支持面的变化而产生的对策。

中枢神经系统在对多种感觉信息进行分析整合后下达运动指令，运动系统以不同的协同运动模式控制姿势变化，将身体重心调整回到原范围内或重新建立新的平衡。多组肌群

共同协调完成一个运动被称为协同运动(synergy)。自动姿势性协同运动(automatic postu-ralsynergies)是下肢和躯干肌以固定的组合方式并按一定的时间先后顺序和强度进行收缩，用以保护站立平衡的运动模式，它是人体为回应外力或站立支持面的变化而产生的对策。人体在对付外来干扰时采用三种对策或姿势性协同运动模式，即踝关节模式、髋关节模式及跨步动作模式。踝关节协同运动模式(anklesynergy)指身体重心以踝关节为轴进行前后转动或摆动，类似钟摆运动(图9—2)。当人站在小块儿的地毯上，地毯突然被向前或者向后轻轻地拽一下时，身体就会出现向后或向前的摆动并同时引发出踝关节协同运动模式。将地毯向前拽使站立者平衡受到干扰而向后倾斜，此时胫前肌、股四头肌及腹肌按顺序依次收缩以阻止身体进一步向后倾斜。为对抗因拽地毯向后而导致的身体前倾，腓肠肌、胭绳肌以及骶棘肌按顺序收缩。踝关节模式中固定组合肌群的兴奋收缩顺序由远端至近端。站立时的姿势晃动或摆动即体现踝关节的协同运动。髋关节协同运动模式(hipsynergy)是通过髋关节的屈伸来调整身体重心和保持平衡的。例如，一个非体操运动员站在平衡木上，狭窄的平衡木不能为其提供有效的支持面积(双脚底不能与平衡木完全接触)。因此，站立者的稳定性显著下降，重心移位，身体摆动幅度增大。为了减少身体前后摆动使重心重新回到双脚范围内，构成髋关节运动模式的肌群自近端至远端兴奋收缩。为对抗身体前倾，腹肌和股四头肌依次收缩，使髋关节屈曲，膝关节过伸展，躯干向前下方探出，身体重心移向后；对抗身体向后的摆动，骶棘肌和腘绳肌依次收缩，使髋关节过伸展，腹部向前突出，躯干上部向后挺(图9—3)。当外力过大使身体晃动明显增加时，重心超出其稳定极限，人体自动地向作 用力方向快速跨出一步，即人体采用跨步的对策(stepping stratesy)来重新建立身体重心的支撑点，为身体重新确定站立支持面。身体被干扰时诱发出何种对策取决于站立支持面的种类和干扰强度。正常人如果站在坚硬、支持面宽度足以支持对抗踝关节运动(前后方向“转动”)的地面上受到慢速、小幅的平衡干扰时，踝关节协同运动是保持站立平衡的主要对策；当站立者身体受到了较大干扰且这种干扰已超出踝关节协同运动模式控制的范围，或支持面过小而无法诱发踝关节协同动作，身体出现快速晃动时，通常会采用髋关节协同运动模式来进行对抗。当人体受到最大和最快

的姿势干扰时，身体重心偏移过远并超出稳定极限时常常采用跨步对策，需要站立者向前进一步或向后退一步以建立新的平衡。在身体重心达到稳定极限时，为了防止跌倒，上肢、头和躯干也参与到维持平衡的运动中即出现各种姿势反应(调整反应和平衡反应)。诱发出何种姿势反应受当事者的经验、特定的感觉输入和干扰刺激以及身体在失平衡时的体位等 因素的影响。

4．准备性姿势调整（anticipatory postural adjustment）

这是平衡维持的一种方式。其主要作用是在随意运动前，人对环境、自身状态进行评估，以便在后来的随意运动中选择合适的方式来维持平衡。如从前面抬起一个物体时，身

〔３〕 体会自动地将重心移向后方等。

准备性姿势调整是在一个快速的协调随意运动出现之前，身体为应付运动中可能出现的失衡而预先做出的姿势调整。准备性姿势调整活动丧失或延迟的患者，由于肌肉活动出现选择性错误或肌肉开始收缩的时间延迟，在进行随意运动时不能及时转移身体重心，表现出不能完成快速运动，或在伸手取物时身体出现晃动或不稳。

二、平衡功能的评定

平衡功能的评定包括了几个方面。１.感觉系统的，２.运动系统的，３.控制系统的，４.整体的功能。而作为康复常用的平衡功能评定方法有：Berg评定量表等，详见康复评定学。

三、平衡训练的原则

１．平衡训练要从相对最稳定的体位开始，逐步过度到最不稳定的体位，从静态平衡到自动动态平衡，到他动动态平衡。逐步减少人体支撑面的面积，稳定性来逐步提高患者的平衡能力，在保持稳定性的前提下逐步增加头颈、躯干、上肢的运动，从睁眼到闭眼训练，难度逐渐加大。

２．平衡的训练难度要有挑战而又有可能完成。太简单的训练达不到训练的目的，而过于困难的训练项目则不仅难以达到目的，而且会影响患者的主动性和训练的安全性。

３．

四、平衡训练的基础

平衡训练方法是多种多样，没有固定的模式。我们必须根据评定的结果，寻找问题的根源来设计适合的方法来训练，使患者最大范围的重获平衡的能力。但是不管是对患者的卧位、跪位、坐位或者是站位平衡进行训练，其基本的方法都是尽量促进其感觉、运动控制与协调，反射的作用，以及通过环境改造和使用辅助器具来使得平衡功能得以提高的，或者减少由于平衡障碍带来的整体功能的损害。

１．感觉训练的方法

主要针对由于感觉障碍带来的平衡功能障碍。

1感觉增强 ○

a．被动活动：让病人在睁眼和闭眼情况下体会各肢体、关节在运动中感觉，仔细辨别各个位置上的感觉不同。

b．增加关节受力：可以让病人在运动中，把沙袋等重物捆在肢体上，增加本体感觉的输入，

c．干扰感觉输入：通过感觉的干扰，使得患者平衡难度增加，进一步提高平衡能力。

○a视觉干扰：通过减少视觉输入，如佩戴魔镜；或阻断视觉输入，如闭眼，戴眼罩等。此时训练患者的坐、跪、站立以及行走等平衡。

b○ 躯体感觉干扰：主要是通过改变支撑面面积和支撑面的稳定性来实现。例如让患者单足站立、脚尖站立下训练平衡。改变支撑面稳定性的方法有，将支撑面由平坦改为凹凸不平，由比较硬而稳定的地板换成软的，甚至有一定移动性的地板（如摇晃的地板），在这种地面下进行各种平衡训练。

2.感觉代偿。 ○

对于一些躯体感觉或视觉难以完全恢复的患者，可以通过训练其他平衡感觉来实现代偿。例如对于一些躯体感觉有损害的患者，可通过姿势镜，语言反馈等方法来让患者完成重心转移，姿势矫正等平衡训练的项目。

２．运动控制与协调的训练

肌力与耐力：肌力与耐力是平衡维持的基础之一。对其训练是完成运动控制的基础。基本方法见相关章节。

诱发协同运动模式：如上所述，平衡的维持常常是以一些模式来完成。对于不能以正常协同模式维持平衡的患者，诱发和建立正确的协同运动模式是治疗的一个重要方面。

A．踝协同模式的训练

在髋、膝尽量保持伸展的站立体位下，训练患者小范围，慢速的前后摆动，促进患者通过踝背屈和跖屈的活动来实现小范围的重心移动控制。当患者在该模式下的控制水平达到一定要求后，逐渐加大难度，如摆动的快慢，幅度的增加，以及采用对感觉干扰的方法等。直至难度患者超过其平衡的限度。

B．髋协同模式的训练

在身体较大幅度的摆动时可诱发出髋的协同运动。可让患者在站立位下，先学习前屈、后伸、侧屈、旋转等主动控制。在具有相当的肌力和协调控制能力后，逐渐给予外力的干预，迫使患者以髋的屈伸来维持平衡。促使其逐渐形成正确模式。为了更好诱发患者的协同模式，可以让患者用脚尖站立，窄的模板上站立，单脚站立等方法。

C．跨步对策的训练(stepping stratesy)

跨步对策是平衡在受到干扰，踝、髋的协同模式不能维持时，通过向一侧迈步以重新获得平衡。训练时，首先训练各个方向的迈步和重心转移。然后在安全保护下，给予患者较大的外力干扰，使其学习侧方迈步的方法。

5．准备性姿势调整活动的诱发训练

训练中要反复练习完成不同种类的活动如伸手取在不同方位上的物品，接、发球，从地上搬起重物、劈柴动作等。在进行每一项具体活动之前，患者都需要清楚地了解身体会相应地出现何种调整，如从前面抬起一个物体时，身体应自动地将重心移向后方。然后将

活动分 解，即根据具体要求进行完成该项运动所需要的指向性重心转移训练。如右手向右侧伸出 取物时需要身体重心配合向右转移，此时应着重身体重心右移的训练。将砂袋绑在转移方 向一侧或双侧腕关节或踝关节处，有助于促进身体重心的转移。在此基础上，治疗师采用手 法引导患者遵循正确的运动模式进行活动。也可利用镜子帮助患者在观察中体验和获得必 要、正确的运动反应。同时通过拍打、振动、用冰或用功能性电刺激以及生物反馈等方法刺 激必要的肌肉收缩活动。治疗师在施加外力进行干扰前，应当告诉患者施加外力的方向或 力量，让患者有一定准备。预先告之相关信息有助于患者启动正确的运动模式或姿势反应。

３．常用训练方法

这里主要介绍的是在坐位、跪位、站立和行走中的的平衡训练方法。而在这些方法训练中，我们将之分为3个阶段，即静态平衡、动态自动平衡和他动动态平衡。

A．坐位平衡训练：可分为端坐位和长坐位。

a．让患者处于端坐位或者长坐位状态下，保持静止的平衡。此时可以通过语言、姿势镜等方式给予辅助，除了促其完成平衡的保持外，同时矫正其姿势，要求其姿势自然端正，减少偏斜。

b．当静态平衡能够轻易维持时，让患者在坐位下学习重心的前后、左右的转移，能够躯干左右旋转。重心转移与平衡的问题。

c．治疗师在患者身后，给予适当大小的不同方向的力量以破坏其平衡，促其通过反射等完成平衡的维持。

B．跪位平衡训练：分为单膝跪和双膝跪。

a．在辅助或患者双手支撑下双膝跪立，头颈、躯干直立，重心居中，保持平衡。如跪立不稳可给予一定扶持。

b．双膝跪立位，诱导患者髋屈曲使患者头颈、肩和背部前倾，臀部后移，保持平衡将重心前移，然后恢复原位。而后让患者头颈、躯干后仰，使重心后移，再恢复原位。

c．双膝跪立位，保持稳定。头颈、肩、躯干部及双侧上肢均向一侧旋转，然后向另一侧旋转。

d．双膝跪立位，保持稳定。然后将重心移向患膝，健侧慢慢抬起，如能稳定，可屈髋膝关形成呈单膝跪立位。练习中注意要保持腰背直立，患侧髋关节伸展。然后恢复双膝跪立位，再重心逐渐向健侧移动，患侧向前抬起，呈单膝跪立位。

e．治疗师在患者身后，给予适当大小的不同方向的力量以破坏其平衡，促其通过反射等完成平衡的维持。

C．站立平衡训练：站立平衡的训练显得比上面几种复杂一些，因为其涉及到躯干、髋、膝、踝等的协调控制。在站立平衡训练之前，需要患者下肢的负重和协调控制有相当的能力，尤其是髋和膝。

a．静态的站立平衡：让患者在扶持的保护下完成静态的站立，用姿势镜、语言的方式给以反馈纠正其站立姿势，使头颈、肩部保持中立位，腰背伸直，双下肢均匀负重。运用视觉生物反馈治疗仪也可帮助患者完成静态的站立平衡训练（如图）。

b．自动动态平衡：待患者能够保持静态平衡后，可让患者慢慢将双上肢往两侧外展至水平；向前前屈至90度以上；头颈、躯干向两侧转动向后看；让患者在治疗师的诱导下完成髋部前后运动（如图）；将重心逐渐在两条腿之间转移，慢慢使患腿能够单独支撑。

c．他动动态平衡：治疗师在患者后方，在充分安全保护下，对肩、骨盆突然向前后推动，要求病人恢复并保持平衡。

d．平衡板上的站立训练：让患者在平衡板上做前后和左右的训练，增加平衡训练的难度。训练时，治疗师应在后方或侧方诱导患者的髋膝运动，并做好保不工作。

４．运用辅助工具的方法

运用特殊的工具可以提高患者的平衡能力。例如运用手杖可以提高患者的支撑面的稳定性而提高患者的平衡能力。

５．综合训练的方法

当患者受到多种因素的影响而出现平衡功能障碍时，训练出了单纯的对应的治疗和训练而外，还需要对其整体的平衡组合能力进行训练。

五、平衡训练的注意事项

1．训练过程中认真做好评定工作。

2．充分理解训练的原理和方法，能够根据情况选择和设计合适的治疗方案和方法。要能够不违背原则而又不拘一格。

3．训练过程中注意安全保护。

4．配合其他的训练方法，如物理因之治疗、作业疗法等等。

[1]Nichols DS,G;enn TM,Hunchinson KJ, Change in zhe mean center of balance during balance testing in young adults.Phys Ther ,1995,75.699-706.

[2]王彤，宋凡，万里等，偏瘫患者平衡功能测定及相关因素的分析. 中华物理医学与康复杂志，2000年２月第22卷第一期。

〔３〕Adolofo M Bronstein,Thomas Brandt,et.Clinical Disorders of Balance Posture and Gait,1st eidtion.London:Arnold ,1996.

〔4〕周天健,赵吉凤等,临床实用步态分析学,第一版,北京出版社,1993