本科层次临床医学专业技能考核项目
一、产科病历采集及书写 二、妇科病历采集及书写 三、骨盆外测量 四、妇科盆腔检查 五、四步触诊法 六、宫颈刮片
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一、产科病历采集及书写评分标准
项目 内 容 准备质 1.仪表端庄，态度和蔼，对病人做好解释工作。 量标准 2.准备器械：胎心听筒、骨盆测量器、血压计、皮尺。孕妇（10分） 准备。 1.一般项目。 2.主诉 妊娠或孕几个月、第几胎、有无宫缩、是否见红、破水。 3.现病史：平素月经、末次月经、预产期、早孕反应（时间、程度）、持续时间、胎动出现时间、孕早期出血、发烧、用药情况、孕后期有无出血、水肿及头疼头晕等妊高症表现。 4.月经及婚育史：初潮、经期、周期、痛经情况，经量及末操 作 质 量 准 备 （80分） 次月经，结婚年龄、婚次、男方情况、生育情况、流产情况、避孕情况等。注重既往孕产史、难产、及不良分娩史。 5.既往史：注意以前所患妇科疾病、结核、肝炎、心血管等疾病、手术史、药敏史。 6.个人及家族史：出生地、居住地、烟酒嗜好、有毒有害物质接触情况，家庭中遗传性疾病、可能与遗传有关疾病以及传染病。注重有无双胎、畸胎分娩史。 7.全身检查（同内科）。 8.产科检查：体重、腹围、宫高、胎位、胎心、骨盆外测量、肛查。 9.病历书写： 项目齐全、格式规范。 语言流畅、描述准确、应用医学用语。 妇科情况描述详细、顺序正确清楚。 10.诊断标准： 完整、主次分明、准确。 终末质 量标准 1.与患者沟通能力 2.检查是否规范 5 3 3 4 23 5 10 5 5 5 1.病历书写严格按省卫生厅病历书写规范执行。 2.本项考核60分钟内完成，超时扣1至8分。 15
分值 5 5 2 5 得分 备注 （10分） 3.工作态度
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二、妇科病历采集及书写评分标准
项目 内 容 准备质 1.仪表端庄，态度和蔼，对病人做好解释工作。 量标准 2.准备器械：窥器、手套、血压计、听诊器、宫颈刮板或宫颈（10分） 刷、玻片或液基瓶。 1.一般项目。 2.主诉：主要症状及时间 3.现病史 以主诉为核心，了解疾病的诱因，发生时间，发展治疗经过，伴随症状及时间，特点及演变过程，有鉴别诊断意义的有关病史询问，发病来一般情况，饮食、睡眠、二便、体重 4.月经及婚育史 初潮、经期、周期、痛经情况，经量及末次月经，结婚年龄、操 作 质 量 准 备 婚次、男方情况、生育情况、流产情况、避孕情况等。 5.既往史：注意以前所患妇科疾病、结核、肝炎、心血管等疾病、手术史、药敏史。 6.个人及家族史 出生地、居住地、烟酒嗜好、有毒有害物质接触情况，家庭中遗传性疾病、可能与遗传有关疾病以及传染病。 7.全身检查（同内科）。 5 5 5 5 1.病历书写严格按省卫生厅病历书写规范执行。 2.本项考核60分钟内完成，超时扣1至8分。 15
分值 5 5 2 5 得分 备注 （80分） 8.妇科检查 妇科：腹部检查及内外生殖器检查。 9.病历书写 项目齐全、格式规范。 语言流畅、描述准确、应用医学用语。 妇科情况描述详细、顺序正确清楚。 10.诊断标准 完整、主次分明、准确。 终末质 量标准 1.与患者沟通能力。 2.检查是否规范。 5 3 3 4 23 10 （10分） 3.工作态度。
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三、骨盆外测量评分标准
项目 内 容 分值 3 3 4 2 10 2 10 3 10 得分 备注 1.仪表端庄，态度和蔼。 准备质2.孕妇仰位于检查床上。 量标准（10分） 3.检查者站在孕妇右侧。 1.髂棘间径（IS）正常值范围 ①孕妇伸腿仰卧。 ②测量两侧髂前上棘外缘之间的距离。 2.髂嵴间径（IC） 正常值范围 ①孕妇伸腿仰卧。 ②测量两侧髂嵴外缘最宽的距离。 3.骶耻外径（EC）正常值范围 ①孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲。 ②测量第五腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点之间的距离。 4.坐骨结节间径（出口横径TO） 正常值范围 操作质①孕妇取仰卧位，两腿弯曲，双手抱双膝，分开两腿。 量标准②测量两坐骨结节内侧缘的距离（也可用检查者的拳头测（76分） 量，若能容纳成人手拳，则大于8.5cm属正常）。 5.出口后矢状径 正常值范围 ①孕妇取仰卧位，两腿弯曲，双手抱双膝。 ②检查者戴手套的右手食指伸入孕妇肛门向骶骨方向，拇指置于孕妇体外骶尾部，两指共同找到骶骨尖端，用尺放于坐骨结节上。用汤姆斯出口测量一端放于坐骨结节间的中点，另一端放于骶骨尖端处，测出的数字即为出口后矢状径。 6.耻骨弓角度 正常值范围 ①孕妇取仰卧位，两腿向两侧分开。 ②用左右拇指指尖斜着对拢，放置于耻骨联合下缘，左右拇指平放在耻骨降支上，测量两拇指间的角度。 1.操作规范。 终末质2.工作态度认真。 量标准（14分） 3.提问：出口后矢状径的测量意义。
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四、妇科盆腔检查评分标准
项目 内 容 1.仪表端庄，态度和蔼。 准备质量标准2.准备一次性手套及窥器。 （10分） 3.向受检者或家属作简单说明，取得合作。 1.环境安静温暖，嘱患者排空膀胱，受检者取膀胱截石位。 2.检查外阴发育和阴毛分布，观察有无溃疡、赘生物、有无色素减退，有无阴道壁松弛等。 3.检查者用右手（或左手）戴好消毒手套。 4.打开一次性窥器观察阴道（是否通畅，粘膜有无充血及其深度）和宫颈（有无糜烂、息肉、肥大、有无粘膜下肌瘤）的情况，如需查宫颈脱落细胞学检查，此时取材。 5.食指和中指涂润滑剂后沿阴道后壁放入阴道再触摸宫颈大小、操作质形状、软硬度，有无接触性出血及宫颈举痛，阴道穹隆有无触量标准痛及包块。 （80分） 6.将阴道内的两指放在宫颈后方，另一手掌心朝下，手指平放在患者下腹部，当阴道内手指向上向前方按压腹壁，另一手向耻骨联合部移动，摸清子宫位置、大小、形状、软硬度、活动度及有无压痛。 7.检查双侧附件： 将阴道内两指由宫颈后方移至一侧穹隆部，同时另一手从同侧下腹壁与阴道内手指相对合，以触摸该侧附件有无肿块、增厚或压痛（正常卵巢偶可扪及约为3cm×2cm×1cm大小的活动块，触及有腹胀感，正常输卵管不能扪及）。 1.操作规范。 终末质量标准2.操作熟练。 （10分） 3.工作态度认真。
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分值 3 4 3 5 5 5 得分 备注 若为男医师操作须有一名女医护人员在场 未描述阴道和宫颈各扣5分 每丢一项扣3分 腹部手法错误扣10分，子宫的情况触不清扣15分 10 15 20 20 两侧附件各占10分 4 3 3 精品文档
五、四步触诊评分标准
项目 内 容 1.仪表端庄，态度和蔼。 准备质 2.嘱孕妇排尿后仰卧于检查床上。 量标准 （10分） 3.检查者在做前三步手法时面向孕妇，第四步手法时，检查者面向孕妇足端。 1.第一步手法 检查者两手置于宫底高度，估计胎儿大小与妊娠周数是否相符，然后以两手指腹相对交替轻推，判断在宫底的胎儿部分。若为胎头则硬而圆且有浮球感，若为胎臀则软而宽且形状不规则。 2.第二步手法 检查者两手分别置于腹部左右侧，一手固定，另一手轻轻深按检查，两手交替，触到平坦饱满部分为胎背，并确定胎背向前、向侧方或向后。触到可变形的高低不平部分为胎儿肢体，有时感到胎儿肢体在活动。 分值 得分 3 3 4 备注 20 操 作 质 量 标 准 （80分） 20 3.第三步手法 检查者右手拇指与其余4指分开，置于耻骨联合上方握住胎先露部，进一步查清是胎头或胎臀。左右推动以确定是否衔接。若胎头先露仍可以左右移动，表示尚未衔接入盆。若已衔接，则胎先露部不能被推动。 4.第四步手法 检查者左右手分别置于胎先露的两侧，沿骨盆入口向下深按，进一步核对胎先露部的诊断是否正确，并确定胎先露部入盆的程度。先露为胎头时，一手能顺利进入骨盆入口，另一手则被胎头隆起部阻挡，该隆起部称胎头隆突。枕先露时，胎头隆起为额突，与胎儿肢体同侧；面先露时，胎头隆突为枕骨，与胎背同侧。 1.操作规范、熟练。 20 20 3 3 4 终末质 量标准2.工作态度认真。 （10分） 3.所需时间10分钟。
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六、宫颈刮片评分标准
项目 内 容 1.仪表端庄，态度和蔼。 准备质量标准2.准备一次性手套、窥器、宫颈刮板或宫颈刷、玻片或液基瓶。 （15分） 3.向受检者或家属作简单说明，取得合作。 1.环境温暖、安静。 2.患者取膀胱截石位。 3.打开阴道窥器，暴露宫颈。 4.如白带过多，可先用干棉球轻轻拭去白带。 5.在宫颈外口鳞状与柱状上皮交界处用木质刮片（宫颈刷）以操作质颈口为圆心，轻轻刮取一周（刷取三周）。 量标准（75分） 6.取材后，涂于涂片上，要薄而均匀，不要反复涂抹（或将宫颈刷置于液基瓶内，反复刷洗，液基细胞分级按TBS分类法）。 7.巴氏染色结果分5级 Ⅰ级：正常 Ⅱ级：炎症 Ⅲ 级：可疑癌 Ⅳ级：高度可疑癌 Ⅴ级：癌 对可疑癌涂片者应进行活检。 1.操作规范。 终末质量标准2.涂片质量好。 （10分） 3.工作态度认真。
分值 得分 5 5 5 5 10 10 10 15 15 备注 10 3 5 2
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