基 本 情 况
表一 姓 名 曾用名 行政职务 现任专业技术职务 参 加 工作时间 申报专业技术资格 性别 民族 籍贯 出生年月 身体情况 何 时 获 何 职 称 工作单位性质 (企业或事业) 相 片 现任专业技术职务 履职时间 现从事专业及 年 限 属何种申报(填写“正常”或“破格”或“中青年破格”或“变更系列”等) 何 时 加 入 民 主 党 派 任 何 职 何时加入中国共产党（共 青 团）任 何 职 参 加 何 学 术 团 体 任 何 职 何 时、何 地 受 何 奖 励、 处 分 （学何时何院校何专业毕历业） 爱 人 情 况 中等专业学校 国内高等院校 （学 位） 国外高等院校 （学 位） 研 究 生 （学 位） 考考试试 日等 年 制 年 制 年 制 年 制 懂 何 种 国 内 少 数 民族语 听读说写能力 期 级 年 龄 考试语种 考试成绩及 合格证编号 职 称
懂何种外国语 听读说写能力 职 称 外 语 考 试 情 况 姓 名 现 在 何 地 何单位任何职
1
主 要 学 历、 经 历
表二 起 止 年 月 何 单 位 任 何 职 何 专 业 2
业 务 自 传
表三
注：内容包括基础理论、专业知识和业务能力的成长过程，目前达到的水平，主要业绩与成果，业务工作、组织管理工作的经验和体会，以及今后努力方向、措施等。
3
业 务 自 传
4
业 务 自 传
5
业 务 自 传
6
任现职以来担任过的主要专业技术工作
表四 起止日期 任 务 名 称 担任工作内容及职务 结果（效率）情况 7
任现职以来国内进修和出国学习考察
及国际学术活动情况
表五 国内进修情况登记（写明每次进修时间、单位、学习内容、学习时数、考核成绩等）： 出国学习、考察及学术活动情况登记（写明每次所到国家、地点、单位、起止日期、任何职等）：
8
任现职以来专业技术工作受奖登记
表六 日 期 内 容 提 要 本人承担任务 奖励种类、 等级及排名 批 准 机 关 注：奖励系指经上一级机关批准的表彰奖励。 9
任现职以来主要著作、译文、论文、调查报告登记
表七 日 期 题 目 本人承担部分 字 数 出版或登载刊物 10
任现职以来培养人才情况登记
表八
起 止 日 期 指 导 内 容 及 成 果 11
任现职以来历年考核登记
表九 考 核 时 限 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 单位考核等次 单位负责人 上级主管部 门审核意见 上级主管部 门负责人 注：单位考核等次分为：优秀、称职、不称职。上级主管部门审核意见系指对单位考核等次同意或不同意。负责人必须签字，否则该栏目无效。
自 我 鉴 定
表十 符合晋升的具体条件 签名： 年 月 日 注：应对照有关《试行条例》和《实施意见》中的任职条件或破格条件的要求填写
12
基 层 单 位 意 见
（含对本人填写的材料核实情况） 表十一 基层单位（盖章） 负责人：
13
初级职务评委会评审意见
表十二
初 评审委员会名称： 本次例会召集人： 年 月 日 参加人数 注：需要哪一级评审委员会评审，就由哪一级评审委员会本次例会召集人签字盖章。
14
级职务评委会评审（推荐）意见总 票 数 法 定 通 过 票 数 投 票 结 果 实得票数 是否通过 备注 中级职务评委会评审意见
表十三
中级 评审委员会名称： 本次例会召集人： 年 月 日 参加人数 注：需要哪一级评审委员会评审，就由哪一级评审委员会本次例会召集人签字盖章。 职务评委会评审（推荐）意见总 票 数 法 定 通 过 票 数 投 票 结 果 实得票数 是否通过 备注 15
副高级职务评委会评审意见
表十四
副高级 评审委员会名称： 本次例会召集人： 年 月 日 参加人数
16
职务评委会评审（推荐）意见总 票 数 法 定 通 过 票 数 投 票 结 果 实得票数 是否通过 备注
正高级职务评委会评审意见
表十五 评审委员会名称： 本次例会召集人： 年 月 日 参加人数
17
总票数 法 定 通 过 票 数 投 票 结 果 实得票数 是否通过 备注
推荐资格审查意见和任职资格审批意见
表十六
本单位对破格推荐公认情况（征询人数、推荐人数须分别占实有人数、征徇人数2／3以上） 专业技术人员 实 有 人 数 征 见 询 人 意 数 同 格 的 意 推 人 破 荐 数 专业评议(学术)组织 实 有 人 数 征 见 询 人 意 数 同格的 意推人 破荐数 领 导 人 员 实 有 人 数 征 见 询 人 意 数 同格的 意推人 破荐数 推荐资格审查情况 任职资格审批意见
18
单位审查意见(若破格推荐必须写明符合破格条件的文号和条款)： （公章） 年 月 日 经办人： （公章） 年 月 日 经办人： （公章） 年 月 日 经办人： （公章） 年 月 日 经办人： （公章） 年 月 日 单位主管部门 或系列主管部 门审查意见 县职改办 审查意见 地（州、市）职 改办审查意见 省职改办 审查意见 审批部门（章） 年 月 日
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容