维普资讯 http://www.cqvip.com 实用诊断与治疗杂志２００７年第２１卷第 塑 乳腺癌的两大技术，使乳腺癌的微创手术更进一步。乳腺腔镜 手术扩展了外科医生的实践领域，为乳腺外科增加了许多新术 式，使部分临床难题有了新的解决办法和思路，并逐渐形成新 的治疗理念，美容效果得以明显改善。 ４参考文献 Ｅ１］Ｃｌａｒｋ Ｊ，Ｒｏｓｅｎｍａｎ Ｊ，Ｃａｎｃｅ Ｗ，ｅｔ ａ１．Ｅｘｔｅｎｄｉｎｇ ｔｈｅ ｉｎｄｉｃａｔｉｏｎｓ １９９６，２７６（６）：１８１８—１８２２． ｆｏｒ ｂｅａｓｔ—ｃｏｎｓｅｒｖｉｎｇ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｔｏ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｌｏｃａｌｌｙ ａｄｖａｎｃｅｄ （１）：３３—４１． ・１９９・ ［７］ Ｖｅｒｏｎｅｓｉ Ｕ，Ｐａｇａｎｅｌｌｉ Ｇ，Ｇａｌｉｍｂｂｒｔｉ Ｖ，ｅｔ ａｌ Ｓｅｎｔｉｎｅｌ ｎｏｄｅ ｂｉｏｐｓｙ ｔｏ ａｖｏｉｄ ａｘｉｌｌａｒｙ ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ ｉｎ ｂｒｅａｓｔ ｃａｎｃｅｒ ｗｉｔｈ ｃｌｉｎｉｃａｌｌｙ ｎｅｇａｔｉｖｅ ｌｙｍｐｈ ｎｏｄｅ［Ｊ］．Ｌａｎｃｅｔ，１９９７，３４９（３）：１８６４—１８６７． Ｃ８３ Ａｌｂｅｒｔｉｎｉ Ｊ Ｊ，Ｌｙｍａｎ Ｇ Ｈ，Ｃｏｘ Ｃ，ｅｔ ａ１．Ｌｙｍｐｈａｔｉｃ ｍａｐｐｉｎｇ ａｎｄ ｓｅｎｔｉｎｅｌ ｎｏｄｅ ｂｉｏｐｓｙ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｂｒｅａｓｔ ｃａｎｃｅｒ［Ｊ］．ＪＡＭＡ， ［９］Ｔｓａｎｇａｒｉｓ Ｔ Ｎ，Ｔｒａｄ Ｋ，Ｂｒｏｄｙ Ｆ Ｊ，ｅｔ ａ１．Ａｘｉｌｌｏｓｃｏｐｙ ａｎｄ ｂｒｅａｓｔ ｃａｎｃｅｒ［Ｊ］．Ｉｎｔ Ｊ Ｒａｄｉａｔ Ｏｎｃｏｌ Ｂｉｏｌ Ｐｈｙｓ，１９９８，４２（２）：３４５— ３５０． ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｓｅｎｔｉｎｅｌ ｎｏｄｅ ｄｅｔｅｃｔｉｏｎ ｉｎ ｂｒｅａｓｔ ｃａｎｃｅｒ ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］． Ｓｕｒｇ Ｅｎｄｏｓｃ，１９９９，１３（１）：４３—４７． ［２］ Ｖｅｒｏｎｅｓｉ Ｕ，Ｖｏｌｔｅｒｒａｎｉ Ｆ，Ｌｕｉｎｉ Ａ，ｅｔ ａ１．Ｏｕａｄｒａｎｔｅｃｔｏｍｙ Ｃ１０３ Ｋｕｈｎ Ｔ，Ｓａｎｔｊｏｈａｎｄｅｒ Ｃ，Ｋｏｒｅｔｚ Ｋ，ｅｔ ａ１．Ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｓｅｎｔｉｎｅｌ ｖｅｒｓｕｓ ｌｕｍｐｅｃｔｏｍｙ ｆｏｒ ｓｍａｌｌ ｓｉｚｅ ｂｒｅａｓｔ ｃａｎｃｅｒ［Ｊ］．Ｅｕｒ Ｊ Ｃａｎｃｅｒ，１９９０，２６（６）：６７１—６７３． ｎｏｄｅ ｉｎ ｂｒｅａｓｔ ｃａｎｅｒ ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．Ｓｕｒｇ Ｅｎｄｏｓｃ，２０００，１４（６）： ５７３—５７７． Ｃ３３ Ａｘｅｌｓｓｏｎ Ｃ Ｋ，Ｍｏｕｒｉｄｓｅｎ Ｈ Ｔ，Ｚｅｄｅｌｅｒ Ｋ．Ａｘｉｌｌａｒｙ ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ ｏｆ ［１１３ Ｗｉｚｅｒ Ｋ Ｊ，Ｉｖａｎｃｅｖｉｃ Ｖ，Ｆｉｓｃｈｅｒ Ｓ，ｅｔ ａ１．Ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｓｅｎｔｉｎｅｌ ｌｅｖｅｌ Ｊ ａｎｄ Ｉ ｌｙｍｐｈ ｎｏｄｅｓ ｉｓ ｉｍｐｏｒｔａｎｔ ｉｎ ｂｒｅａｓｔ ｃａｎｃｅｒ ｎｏｄｅ ｄｅｔｅｃｔｉｏｎ ｗｉｔｈ ａ ｇａｍｍａ ｐｒｏｂｅ ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｗｉｔｈ ｍｉｎｉｍａｌｌｙ ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ口］．ＥＴＣ，１９９２，２８Ａ（８）：１４１５－１４１８． ［４］Ｌａｚｏｖｉｃｈ Ｄ，Ｓｏｌｏｍｅｎ Ｃ Ｃ，Ｔｈｏｍａｓ Ｄ Ｂ，ｅｔ ａ１．Ｂｒｅａｓｔ ｉｎｖａｓｉｖｅ ａｘｉｌｌａｒｙ ｌｙｍｐｈ ｎｏｄｅ ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ：ａ ｐｒｅｌｉｍｉｎａｒｙ ｓｔｕｄｙ［Ｊ］． Ｅｕｒ Ｊ Ｓｕｒｇ，２００１，１６７（１）：１９－２２． ｃｏｎｓｅｒｖａｔｉｏｎ ｔｈｅｒａｐｙ ｉｎ ｔｈｅ ｕｎｉｔｅｄ ｓｔａｔｅｓ ｆｏｌｌｏｗｉｎｇ ｔｈｅ １ ９９０ ［１２３ Ｋｕｈｎ Ｔ，Ｓａｎｔｊｏｈａｎｄｅｒ Ｃ，Ｇｒａｂ Ｄ，ｅｔ ａ１．Ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ａｘｉｌｌａｒｙ Ｎａｔｉｏｎａｌ Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅｓ ｏｆ Ｈｅａｌｔｈ Ｃｏｎｓｅｎｔｓ Ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ ｃｏｎｆｅｒｅｎｃｅ ｏｎ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｅａｒｌｙ ｓｔａｇｅ ｉｎｖａｓｉｖｅ ｂｒｅａｓｔ ｓｕｒｇｅｒｙ ｉｎ ｂｒｅａｓｔ ｃａｎｃｅｒ［Ｊ］．Ｂｒ Ｊ Ｓｕｒｇ，２００１，８８（５）：６９８—７０３． ［１ ３３ Ｌａｎｇｅｒ Ｉ，Ｋｏｃｈｅｒ Ｔ，Ｇｕｌｌｅｒ Ｕ，ｅｔ ａ１．Ｌｏｎｇ—ｔｅｒｍ ｏｕｔｃｏｍｅｓ ｏｆ ｃａｒｃｉｎｏｍａ［Ｊ］．Ｃａｎｃｅｒ，１９９９，８６（４）：６２８—６３７． Ｃ５３ Ａｌｅｘ Ｊ Ｃ，Ｋｒａｎｇ Ｄ Ｎ．Ｇａｍｍａ—ｐｒｏｂｅ ｇｕｉｄｅｄ ｌｏｃａｌｉｚａｔｉｏｎ ｏｆ ｌｙｍｐｈ ｂｒｅａｓｔ ｃａｎｃｅｒ ｐａｔｉｅｎｔｓ ａｆｔｅｒ ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ａｘｉｌｌａｒｙ ｌｙｍｐｈ ｎｏｄｅ ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ：ａ ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ５２ ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．Ｂｒｅａｓｔ ｎｏｄｅｓ［Ｊ］．Ｓｕｒｇ Ｏｎｃｏｌ，１９９３，２（２）：１３７—１４３． ［６３ Ａｌｅｘ Ｊ Ｃ，Ｋｒａｇ Ｄ Ｎ．Ｔｈｅ ｇａｍｍａ—ｐｒｏｂｅ—ｇｕｉｄｅｄ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ｏｆ ｒａｄｉｏ— Ｃａｎｃｅｒ Ｒｅｓ Ｔｒｅａｔ，２００５，９０（１）：８５—９１． 收稿日期：２００６—０７—３１ （本文编辑：李小林） ｌａｂｅｌｅｄ ｐｒｉｍａｒｙ ｌｙｍｐｈ ｎｏｄｅｓ［Ｊ］．Ｓｕｒｇ Ｏｎｃｏｌ Ｃｌｉｎ Ｎ Ａｍ，１９９６，５ 脑血流灌注ＣＴ在脑血管病中的应用与进展 孟艳莉 综述，李天晓。审校 ［关键词］ 灌注；计算机断层扫描；卒中 中图分类号：Ｒ４４５．３ 文献标识码：Ａ 文章编号：１６７２—３４５７（２００７）０３—１９９一Ｏ３ 随着对缺血性脑血管病研究的深入，脑血流灌注的定性与 定量分析开始受到关注。２Ｏ世纪７Ｏ年代，正电子发射体层扫描 （ｐｏｓｉｔｒｏｎ ｅｍｉｓｓｉｏｎ ｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ，ＰＥＴ）＿１］、氙增强ＣＴ（Ｘｅ— ＰＣＴ是通过ＣＢＶ、ＣＢＦ和ＭＴＴ三个参数对脑血流灌注情 况进行分析。方法为：经右肱静脉或头臂静脉以３～１０ ｍＬ／ｓ速 率注射４Ｏ～８Ｏ ｍＬ非离子性对比剂，１０ ｓ后进行５０ ｓ的连续扫 描。常以基底节区为平面进行扫描，层厚５～１０ ｍｍ，覆盖２～３ ｃｍ。然后将原始资料传输到工作台，通过特殊软件在选定的动 脉感兴趣区（ｒｅｇｉｏｎ ｏｆ ｉｎｔｅｒｅｓｔ，Ｒ０Ｉ）、静脉ＲＯＩ和每一象素中 ＣＴ）＿２ 用于测定ＣＢＦ和不同的代谢阶段；８Ｏ年代，单光子发射 计算机扫描（ｓｉｎｇｌｅ ｐｈｏｔｏｎ ｅｍｉｓｓｉｏｎ ｃｏｍｐｕｔｅｄ ｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ， ＳＰＥＣＴ））、ＰＣＴ【３］及灌注加权和弥散加权磁共振成像技术 （ｐｅｒｆｕｓｉｏｎ ｗｅｉｇｈｔｅｄ ｉｍａｇｉｎｇ，ＰＷＩ；ｄｉｆｆｕｓｉｏｎ ｗｅｉｇｈｔｅｄ 获得时间一衰减曲线，通过卷积法——一种复杂的数学处理程序 获得ＭＴＴ；被动脉象素曲线下面积分割的脑实质象素曲线下面 积获取ＣＢＶ；然后根据中心容积法则：ＣＢＦ—ＣＢＶ／ＭＴＴ［ 可以 计算ＣＢＦ。 ， ｉｍａｇｉｎｇ，ＤＷＩ）［４］也开始应用于此检查。但是，ＰＥＴ、ＳＰＥＣＴ、 Ｘｅ—ＣＴ、ＰＷＩ等技术费用昂贵或患者不能耐受，限制了其在临 床中的广泛应用。多数医疗机构均有ＣＴ设备，灌注ＣＴ技术在 临床中日益被接受，成为临床重要的影像检查技术。以下将对 ＰＣＴ的临床应用进行综述。 １ ＰＣＴ技术原理 ＰＣＴ可以获得定量的ＣＢＶ和ＣＢＦ资料，鉴别可逆性和不 可逆性缺血。了解缺血组织的灌注水平有助于治疗方案的制 定：ＣＢＶ＜２．５ ｍＬ／１００ｇ时脑组织发生梗死；ＣＢＦ＞２００ ｍＬ／ （ｋｇ・ｍｉｎ）时，脑组织仍有活性，为可逆性神经功能损伤，不需 作者单位：１．郑州大学医学院影像医学与核医学专业，郑州市 ４５０００３；２．河南省人民医院介入科４５０００３ 要立即行血管再通或增加血流量［６］，ＣＢＦ降低到１００～２００ ｍＬ／ （ｋｇ・ｍｉｎ）时会发生神经功能不全，脑细胞可以耐受数十分钟 到几小时［７］，需要积极行血管成形术，但还与缺血持续时间有 关；ＣＢＦ １００ ｍＬ／（ｋｇ・／ｍｉｎ）时，缺血脑组织在几分钟内就会 死亡；当半球血流接近０时可以诊断为脑死亡。 作者简介：孟艳莉（１９８１年一），在读硕士研究生，研究方向：缺血性脑血 管病。 通讯作者。李天晓，主任医师，硕士生导师，Ｅ—ｍａｉｌ：ｚｚｈｋｂ＠３７１．ｎｅｔ 维普资讯 http://www.cqvip.com ・２００・ ２ ＰＣＴ激发试验 对于急性卒中、慢性卒中和颅内其他病变如肿瘤疾病，单 纯行灌注ＣＴ检查常不能全面了解脑血管床的储备功能和自身 调节能力，结合激发试验则可以更深的了解脑血管状态。 激发试验方法 ：（１）乙酰唑胺，总剂量为１ ｇ；（２）两种血压 状态下测定ＣＢＦ；（３）两种ｐＨ情况下测定ＣＢＦ，对插管患者可以 通过改变通气率进行。结果：正常组织２Ｏ～３０ ｍｉｎ内ＣＢＦ增加 ５Ｏ ～１００％，缺乏这种反应的脑组织表明丧失自身调节机制 或血管储备能力差。 ３ ＰＣＴ的临床应用 ３．１ 急性缺血性卒中 急性卒中时行灌注ＣＴ的主要目的是 鉴别已梗死组织和缺血半暗带，判断危险组织的体积和缺血的 血管分配。ＣＴ和ＭＲ解剖成像可以显示由于缺血后细胞毒素 和血管性水肿所致的脑组织密度或强度改变Ｌ９］，但是，这些改变 常需要几小时才能完全显现，所以，初期ＣＴ或ＭＲ不能或难以 判断危险组织的体积，显示的低密度灶常较灌注ＣＴ异常改变 范围小，此现象称为“不匹配现象”，表明缺血半暗带即“危险组 织”存在，这是临床治疗的意义所在。最近Ｅａｓｔｗｏｏｄ等人Ｌ１ 对 大脑中动脉（ｍｉｄｄｌｅ ｃｅｒｅｂｒａｌ ａｒｔｅｒｙ，ＭＣＡ）卒中患者进行的回 顾性研究，表明：ＭＴＴ是卒中最敏感的参数，但在鉴别缺血和 梗死时ＣＢＦ和ｃＢＶ更具有特异性。ＰＣＴ可以应用于临床了解 卒中早期异常改变的范围和程度，以指导血管再通治疗，并评 估出血的危险性。 ３．２慢性缺血性卒中 由于血管病变的部位、程度、侧支循 环、血管床自身调节功能等存在差异，影像学具有不同的表现， 对临床诊断与治疗造成困难。ＰｃＴ可以了解脑组织的功能、代 谢情况，与激发试验相结合，可以更好地评估脑血管自身调节 机制和血管储备功能。慢性缺血过程中侧支循环建立丰富，在 狭窄或闭塞远端ＣＢＦ可能正常，ＣＢＶ可能正常或轻度增加 。 随着神经介入治疗的发展，血管成形术或内支架成形术在 脑动脉硬化狭窄的应用中更为普遍。但该治疗费用昂贵、风险 高，要求在术前进行全面的评估，选择适应证，进行风险一效益一 费用评估和预后评价。ＰＣＴ的应用为临床医生提供了更多的有 价值的信息。 ３．３ 脑血管痉挛 脑血管痉挛是蛛网膜下腔出血 （ｓｕｂａｒａｃｈｎｏｉｄ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ，ＳＡＨ）后常见的并发症，６Ｏ ～ ８Ｏ 的患者可以由脑血管造影证实，大约３２ 的患者具有临床 症状，其致残、致死率分别为７ 、７ ”］。Ｎａｂａｖｉ等 ” 报道， ＳＡＨ后迟发性梗死与血管痉挛后ＣＢＦ降低有关，在ＳＡＨ发生 后的１～３ ｄ和１Ｏ～１７ ｄ ＣＢＦ最低，ＰＣＴ可以判断脑血管痉挛程 度、检测ＳＡＨ患者的自身调节功能，对临床诊甑与治疗起到一 定作用。但Ｎａｂａｖｉ等［”］对ＳＡＨ后的血管痉挛没有定义出ＰＣＴ 与脑梗死的确切阈值，仍需进一步研究。 ３．４颈动脉闭塞试验对于需要行颈动脉闭塞治疗的患者， 如颈动脉大动脉瘤（单发或多发）、颈动脉海绵窦瘘，脑血管造 影中行压颈试验或短暂性球囊闭塞ＰＣＴ可以评估侧支形成，但 不能充分判断脑组织的功能状态。ＰＣＴ与激发试验的应用则具 有一定价值。颈动脉闭塞ＰＣＴ定量ＣＢＦ测定可以用来判断患者 是否可以耐受颈动脉永久性闭塞。对患者进行短暂性球囊闭塞 试验的ＸｅＣＴ研究中［“］，ＣＢＦ＜３００ ｍＬ／（ｋｇ・ｍｉｎ）时短暂性或 实用诊断与治疗杂志２００７年第２１卷第３期 永久性神经功能损伤的发生率为５６ ，ＣＢＦ≥３００ ｍＬ／（ｋｇ・ ｍｉｎ）时卒中发生率为７％。 ３．５颅内肿瘤 颅内肿瘤时病灶处常为富血管性且血管渗透 性高，ＰＣＴ定量ＣＢＦ、ＣＢＶ可以定义肿瘤的病理分级。动物模型 中，肿瘤部位及周围组织比正常组织的ＣＢＦ、ＣＢＶ高Ｌｌ 。此技术 可能成为监测恶性肿瘤的无创性方法，可以引导对恶性部分组 织的活检，评估治疗和预后，但ＰＣＴ在颅内肿瘤的应用价值尚 需深一步研究。 ４结论与展望 ＣＴＰ是一种方便易行、快速的血流动力学检查方法，可用 于缺血性卒中和其他脑血管疾病，并指导临床治疗方案的制 定。 ＰＣＴ在临床中的应用日益广泛，但其存在自身的缺点：覆 盖面积小，容易造成假阴性结果；具有放射性；受解剖学覆盖的 限制等。随着经济和ＣＴ技术的发展，￣ｆｌｔｏｇｇｌｉｎｇ—ｔａｂｌｅ技术的应 用，ＰＣＴ可能会更适合临床需要，成为脑血管疾病的常规检查。 ５参考文献 ［１］Ｐｈｅｌｐｓ Ｍ Ｅ，Ｈｏｆｆｍａｎ Ｅ Ｊ，Ｍｕｌｌａｎｉ Ｎ Ａ，ｅｔ ａ１．Ｔｈｅ ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ ａｎｎｉｈｉｌａｔｉｏｎ ｃｏｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ｄｅｔｅｃｔｉｏｎ ｔｏ ｔｒａｎｓａｘｉａｌ ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ ｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ［Ｊ］．Ｊ Ｎｕｃｌ Ｍｅｄ，１９７５，１６（３）：２１０—２２４． ［２］ Ｙｏｎａｓ Ｈ，Ｇｏｏｄ Ｗ Ｆ，Ｇｕｒ Ｄ，ｅｔ ａ１．Ｍａｐｐｉｎｇ ｃｅｒｅｂｒａｌ ｆｌｏｗ ｂｙ ｘｅｎｏｎ—ｅｎｈａｎｃｅｄ ｃｏｍｐｕｔｅｒｉｚｅｄ ｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ：ｃｌｉｎｉｃａｌ ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ ［Ｊ］．Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ，１９８４，１５２（２）：４３５—４４２． ［３３ Ｍｏｓｅｌｅｙ Ｍ Ｅ，Ｋｕｃｈａｒｃｚｙｋ Ｊ，Ｍｉｎｔｏｒｏｖｉｔｃｈ Ｊ，ｅｔ ａ１．Ｄｉｆｆｕｓｉｏｎ— ｗｅｉｇｈｔｅｄ ＭＲ ｉｍａｇｉｎｇ ｏｆ ａｃｕｔｅ ｓｔｒｏｋｅ：ｃｏｒｒｅｌａｔｉｏｎ ｗｉｔｈ Ｔ２一 ｗｅｉｇｈｔｅｄ ａｎｄ ｍａｇｎｅｔｉｃ ｓｕｓｃｅｐｔ．ｂｉｌｉｔｙｅｎｈａｎｃｅｄ ＭＲ ｉｍａｇｉｎｇ ｉｎ ｃａｔｓ ［Ｊ］．ＡＪＮＲ Ａｍ Ｊ Ｎｅｕｒｏｒａｄｉｏｌ，１９９０，１１（３）：４２３—４２９． ［４］ Ｋｕｃｈａｒｃｚｙｋ Ｊ，Ｍｉｎｔｏｒｏｖｉｔｃｈ Ｊ，Ａｓｇａｒｉ Ｈ，ｅｔ ａ１．Ｄｉｆｆｕｓｉｏｎ／ ｐｅｒｆｕｓｉｏｎ ＭＲ ｉｍａｇｉｎｇ ｏｆ ａｃｕｔｅ ｃｅｒｅｂｒａｌ ｉｓｃｈｅｍｉａ［Ｊ］．Ｍａｇｎ Ｒｅｓｏｎ Ｍｅｄ，１９９１，１９（２）：３１１—３１５． （５３ Ｂｕｒｓｃｈ Ｊ Ｈ，Ｈｅｉｎｔｚｅｎ Ｐ Ｈ．Ｐａｒａｍｅｔｒｉｃ ｉｍａｇｉｎｇ［Ｊ］．Ｒａｄｉｏｌ Ｃｌｉｎ Ｎｏｒｔｈ Ａｍ，１９８５，２３（２）：３２１—３３３． ［６３ Ｆｉｒｌｉｋ Ａ Ｄ，Ｒｕｂｉｎ Ｇ，Ｙｏｎａｓ Ｈ，ｅｔ ａ１．Ｒｅｌａｔｉｏｎ ｂｅｔｗｅｅｎ ｃｅｒｅｂｒａｌ ｂｌｏｏｄ ｆｌｏｗ ａｎｄ ｎｅｕｒｏｌｏｇｉｃ ｄｅｆｉｃｉｔ ｒｅｓｏｌｕｔｉｏｎ ｉｎ ａｃｕｔｅ ｉｓｃｈｅｍｉｃ ｓｔｒｏｋｅ［Ｊ］．Ｎｅｕｒｏｌｏｇｙ，１９９８，５１（１）：１７７—１８２． ［７３ Ｕｅｄａ Ｔ，Ｓａｋａｋｉ Ｓ，Ｙｕｈ Ｗ Ｔ，ｅｔ ａ１．Ｏｕｔｃｏｍｅ ｉｎ ａｃｕｔｅ ｓｔｒｏｋｅ ｗｉｔｈ ｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌ ｉｎｔｒａ—ａｒｔｅｒｉａｌ ｔｈｒｏｍｂｏｌｙｓｉｓ ａｎｄ ｐｒｅｄｉｃｔｉｖｅ ｖａｌｕｅ ｏｆ ｉｎｉｔｉａｌ ＳＰＥＣＴ［Ｊ］．Ｊ Ｃｅｒｅｂ Ｂｌｏｏｄ Ｆｌｏｗ Ｍｅｔａｂ，１９９９，１９（１）：９９— １Ｏ８． Ｃ８３ Ａｄｅｌｓｏｎ Ｐ Ｄ，Ｃｌｙｄｅ Ｂ，Ｋｏｃｈａｎｅｋ Ｐ Ｍ，ｅｔ ａ１．Ｃｅｒｅｂｒｏｖａｓｃｕｌａｒ ｒｅｓｐｏｎｓｅ ｉｎ ｉｎｆａｎｔｓ ａｎｄ ｙｏｕｎｇ ｃｈｉｌｄｒｅｎ ｆｏｌｌｏｗｉｎｇ ｓｅｖｅｒｅ ｔｒａｕｍａｔｉｃ ｂｒａｉｎ ｉｎｊｕｒｙ：ａ ｐｒｅｌｉｍｉｎａｒｙ ｒｅｐｏｒｔ［Ｊ］．Ｐｅｄｉａｔｒ Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇ，１９９７， ２６（４）：２００—２０７． ［９］ ｙｏｎ Ｋｕｍｍｅｒ Ｒ，Ｍｅｙｄｉｎｇ Ｌａｍａｄｅ Ｕ，Ｆｏｒｓｔｉｎｇ Ｍ，ｅｔ ａ１． Ｓｅｎｓｉｔｉｖｉｔｙ ａｎｄ ｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃ ｖａｌｕｅ ｏｆ ｅａｒｌｙ ＣＴ ｉｎ ｏｃｃｌｕｓｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｍｉｄｄｌｅ ｃｅｒｅｂｒａｌ ａｒｔｅｒｙ ｔｒｕｎｋ［Ｊ］．ＡＪＮＲ Ａｍ Ｊ Ｎｅｕｒｏｒａｄｉｏｌ， １９９４，１５（１）：９－１５． ［１０］ Ｅａｓｔｗｏｏｄ Ｊ Ｄ，Ｌｅｖ Ｍ Ｈ，Ａｚｈａｒｉ Ｔ，ｅｔ ａ１．ＣＴ ｐｅｒｆｕｓｉｏｎ ｓｃａｎｎｉｎｇ ｗｉｔｈ ｄｅｃｏｎｖｏｌｕｔｉｏｎ ａｎａｌｙｓｉｓ：ｐｉｌｏｔ ｓｔｕｄｙ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ａｃｕｔｅ ｍｉｄｄｌｅ ｃｅｒｅｂｒａｌ ａｒｔｅｒｙ ｓｔｒｏｋｅ［Ｊ］．Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ，２００２， ２２２（１）：２２７－２３６． ［１１７ Ｙｏｎａｓ Ｈ，Ｐｉｎｄｚｏｌａ Ｒ Ｒ，Ｍｅｈｚｅｒ Ｃ Ｃ，ｅｔ ａ１．Ｑｕａｌｉｔａｔｉｖｅ ｖｅｒｓｕｓ ｑｕａｎｔｉｔａｔｉｘ；ｅ ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ ｏｆ ｃｅｒｅｂｒｏｖａｓｃｕｌａｒ ｒｅｓｅｒｖｅｓ［Ｊ］． 维普资讯 http://www.cqvip.com ∞ 实用诊断与治疗杂志２ｏ ！生箍 鲞笙 塑 ・２Ｏ１・ Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇｅｒｙ，１９９８，４２（５）：１００５—１Ｏｌ２． ｐｅｔｒｏｕｓ ａｎｄ ｕｐｐｅｒ ｃｅｒｖｉｃａｌ ｉｎｔｅｒｎａｌ ｃａｒｏｔｉｄ ａｒｔｅｒｙ：ｌｅｓｓｏｎｓ Ｇｒｉｆｆｉｔｈｓ Ｐ Ｄ，Ｗｉｌｋｉｎｓｏｎ Ｉ Ｄ，Ｍｉｔｃｈｅｌｌ Ｐ，ｅｔ ａ１．Ｍｕｈｉｍｏｄａｌｉｔｙ ｌｅａｒｎｅｄ ｆｒｏｍ ３０ ｃａｓｅｓ［Ｊ］．Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇｅｒｙ，１９９２，３０（２）：７３２— ＭＲ ｉｍａｇｉｎｇ ｄｅｐｉｃｔｉｏｎ ｏｆ ｈｅｍｏｄｙｎａｍｉｃ ｃｈａｎｇｅｓ ａｎｄ ｃｅｒｅｂｒａｌ ７４３． ｉｓｃｈｅｍｉａ ｉｎ ｓｕｂａｒａｃｈｎｏｉｄ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ［Ｊ］ ＡＪＮＲ Ａｍ Ｊ ［１５３ Ｃｅｎｉｃ Ａ，Ｎａｂａｖｉ Ｄ Ｇ，Ｃｒａｅｎ Ｒ Ａ，ｅｔ ａ１．ＣＴ ｍｅｔｈｏｄ ｔＯ ｍｅａｓｕｒｅ Ｎｅｕｒｏｒａｄｉｏｌ，２００１，２２（９）：ｌ６９０一ｌ６９７． ｈｅｍｏｄｙｎａｍｉｃｓ ｉｎ ｂｒａｉｎ ｔｕｍｏｒｓ；ｖａｌｉｄａｔｉｏｎ ａｎｄ ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ Ｎａｂａｖｉ Ｄ Ｇ．ＬｅＢｌａｎｃ Ｌ Ｍ，Ｂａｘｔｅｒ Ｂ，ｅｔ ａ１．Ｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇ ｃｅｒｅｂｒａｌ ｃｅｒｅｂｒａｌ ｂｌｏｏｄ ｆｌｏｗ ｍａｐｓ［Ｊ］．ＡＪＮＲ Ａｍ Ｊ Ｎｅｕｒｏｒａｄｉｏｌ，２０００， ｐｅｒｆｕｓｉｏｎ ａｆｔｅｒ ｓｕｂａｒａｃｈｎｏｉｄ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ ｕｓｉｎｇ ＣＴ［Ｊ］． ２ｌ（３） ４６２—４７０ Ｎｅｕｒ０ｒａｄｉ０ｌ０ｇｙ，２００１，４３（１）；７－１６． 收稿日期：２００６一Ｉ卜Ｉ５ Ｓｅｎ Ｃ，Ｌａｌｉｇａｍ Ｎ．Ｄｉｒｅｃｔ ｖｅｉｎ ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｃａｖｅｒｎｏｕｓ， （本文编辑：王君秋） 腹腔镜胆囊切除术漏诊结肠癌５例报告 杨运芳，卢占兴，聂改红 ［摘要］ 目的：探讨腹腔镜胆囊切除术漏诊结肠癌的经验教训。方法：实施腹腔镜手术以来实施腹腔镜下胆囊切除术４０００余例，其 中发现胆囊结石并存结肠癌９例，对本组９例患者临床资料进行回顾分析。结果：９例中腹腔镜胆囊切除术后发现并漏诊肠癌５例，间隔２ 周～１０个月。术前发现胆囊结石并存结肠癌４例 结论；提高胆囊疾病与结肠癌并存的认识，重视病史的全面了解和分析，完善必要的相 关检查及术中探查，是预防漏诊的关键。 ［关键词］腹腔镜胆囊切除术；结肠癌 中国分类号：Ｒ６５７．４ 文献标识码：Ａ 文章编号≈１６７２－３４５７（２００７）０３—２０１—０２ 胆囊结石胆囊炎是肝胆外科的常见病和高发病，胆囊切除 ４６ ０００ 术是治疗胆囊病变的首选方法。腹腔镜胆囊切除术已经成为治 术前发现４例，现就其漏诊原因及防范措施分析如下。 疗胆囊炎，胆囊结石的“金标准”［１］。本院自１９９５年实施该项技 胆囊结石是肝胆外科的常见病和高发病。胆囊结石与结肠 术４０００余例，发现并存结肠癌９例，术前发现４例，漏诊５例，于 癌之间是否相关仍无定论Ｌ２。］。但浦德振等ｎ 曾报道１２例，胆囊 术后２周～１Ｏ个月再次确诊，报道如下。 结石并存结肠癌的比例女性较高（８／１２）。与胆囊结石并存的结 １临床资料 肠癌主要存在于右半结肠（升结肠和肝曲，１１／１２）。右半结肠癌 本组９例，男４例，女５例；年龄４Ｏ～６５岁，平均４６岁。均诊 患者进食后可有右侧腹部隐痛和胀痛或持续钝痛，与慢性结石 断为胆囊结石，要求手术治疗而入院。主要症状为上腹部或右 性胆囊炎症状相类似 ］。对胆囊疾病并存结肠癌认识不足、诊 上腹部疼痛、不适９例，疼痛向右肩背部放射２例，伴恶心、腹 断思路狭窄、忽视对病史的全面了解和分析、缺乏必要的消化 胀、纳差４例，伴消瘦、乏力３例，伴贫血２例。胆囊切除术前Ｂ超 道检查和常规检查是漏诊的主要原因。腹腔镜手术医师过分强 检查提示胆囊结石慢性胆囊炎。住院前２例已行胃镜检查提示 调手术速度，是漏诊的另一原因。黄志强等认为胆囊结石患者 慢性浅表性胃炎，有阑尾切除史１例。 于手术前多已经过Ｂ超、胆囊或胆道造影甚至ＣＴ检查，诊断已 ２结果 经明确；但是手术时对腹腔内脏器行系统而认真细致的探查非 常必要＿６］。过去剖腹胆囊切除有足够大的切口，术者手进入腹 本组患者全部手术治愈。手术证实结肠肝曲肿瘤４例，升结 肠肿瘤３例，靠近回盲部１例，横结肠１例。漏诊５例患者，术前 腔依次探查肝、脾、胃、胆囊、肝外胆管、胰腺、十二指肠、阑尾、 结肠。近年来开展的腹腔镜胆囊切除术，具有创伤小、瘢痕小、 未行结肠相关检查。胃镜检查提示浅表性胃炎２例，其中１例， 痛苦轻、恢复快和住院时间短等优点得到很快普及。但术前仅 血色素９．１ ｇ／Ｌ，３次复查尿常规红细胞（＋～＋＋），输血４００ ｍＬ 考虑胆囊病变，忽视对周围脏器的探查。加之腹腔镜胆囊切除 后行腹腔镜胆囊切除术（１ａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｃｈｏｌｅｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙ，ＬＣ）。ＬＣ 术，纯粹利用器械操作，不能用手触及，在探查方面缺少直接触 前发现的４例患者中，大便潜血阳性１例。先行钡灌肠提示结肠 摸的感觉不利于腹腔脏器的探查，容易造成腹腔内重要脏器病 癌２例，结肠镜检３例。 变的遗漏。腹腔镜手术虽可直视腹腔及内脏的表面，对于结肠 ３讨论 疾病的诊断和检出存在固有的缺陷。首先结肠是长管状器官， Ｂ超检查以经济、简便、准确，成为胆囊结石病的首选诊断 肿瘤大多数由黏膜面开始向腔内生长。在病变尚未侵犯至浆膜 方法。近年来，随着Ｂ超检查的普及应用，Ｂ超专科医师技术的 面或在浆膜面引起相应的形态改变之前，腹腔镜无法观察到这 娴熟，胆囊结石的诊断率明显提高。多数腹腔镜外科医生疏忽 些病变的存在，其次为缩短手术时间也有可能疏漏必要的、全 病史询问及体检，仅满足于胆囊结石胆囊炎的Ｂ超诊断而实施 面的探查。本组报道的５例漏诊病例，其中１例术中已发现网膜 腹腔镜胆囊切除术，而漏诊其他疾病的情况时有发生。虽然发 皱缩，仍考虑胆囊炎引起，术后２周仍有疼痛，行结肠镜检查而 生率并不高，但后果严重不容忽视。本组漏诊并存结肠癌５例， 确诊。尽管据报道腹腔镜胆囊切除术后漏诊腹内其他疾病的发 生率不足１ ［７］，但就目前我国每年数万病例而言，仍应引起足 作者单位：平顶山市煤业集团总医院腔镜中心，河南省平顶山市 够的重视。 （下转第２ｌ１页）
