检测委托书范本

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检测委托书范本

检测编号： ___________________________ 委托单位： ___________________________ 地址： _______________________________ 邮政编码： ___________________________ 联系人： _____________________________ 电话： _______________________________ 传真： _______________________________ 生产单位： ___________________________ 产品名称： ___________________________ 商标： _______________________________ 规格型号： ___________________________ 样品批号： ___________________________ 检验依据： ___________________________ 样品数量： ___________________________

来样方式：口 送样 口抽样 口寄样

样品存储： ___________________________ 特殊要求：□无□有

检验项目 □ 全项目 □ 部分项目 检验类别

1. 委托检验 2. 注册检验 3. 注册换证检验 4. 进口注册 检验 5. 认证检验 6. 认证监督检验 7. 监督抽查检验 8. 其它

委托方提供的资料

□标准；□抽样单；□外检报告；□合同；□其它 样品是否保密：□是 □否

样品是否回收：□是（设备样品检毕保存二个月过期中 心有权处理 ） □否

取报告方式： □自取 □邮寄

样品状态： ___________________________ 分包项目及单位： ____________________________ 检验费 ______________ 元

收费情况： ___________________________ 报告预期提交日期 _________ 备注 合同规约

1. 本合同需经双方签字 , 委托方和承检方各执一份 .2. 委托方

应提供有关技术资料 , 对委托单内容准确性负责 .3. 本单同时为取报告及退样凭证 .4. 送样检验中心只对来样负 责 .5. 送检应先交费 , 未交费前恕不告知检验结果 .6. 若中断 检测, 费用按实际完成项目计算 .

委托人及日期： __________________________ 承办人及日期： __________________________ 领样单位： ______________________________ 数量： _____________________________ 领样日期： _________________________ 样品状态： _________________________ 报告顺序： _________________________ 领样人签字： _______________________ 退样数量及日期： ___________________ 签字

一室： ________________________ 共 ______ 页第 _______ 页 二室： _________________________

共 _____ 页第

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三室： _ 共 _____ 页第

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四室： _ 共 _____ 页第

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要求报告 完成日期：

收报告人及日期： ___________________ 留样地址： _________________________ 留样日期： _________________________ 销毁批准人及日期： _________________ 销毁人及日期： _____________________ 备注：

联系地址： ____________________ 邮政编码： ____________________ 电话： ________________________ 传真： ________________________ 收款单位： ____________________ 开户行： ______________________ 帐号