岭南心血管病杂志２０１０年２月第１６卷第１期 ・４５・ ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—９６８８．２０１０．Ｏ１．０１４ ・论著・ 经食道心房调搏术诊治快速型心律失常的应用价值△ 陈次滨，赖海清（广州医学院第三附属医院心血管内科，广州５１０１５０） 摘要：目的 探讨经食道心房调搏诊治快速型心律失常的价值。方法 对２７８例快速型心律失常患者行经食 道心房调搏术。结果２７８例患者检出阵发性室上性心动过速（ｐａｒｏｘｙｓｍａｌ ｓｕｐｒａｖｅｎｔｒｉｅｕｌｒ ａｔａｃｈｙｃａｒｄｉａ，ＰＳＶＴ） ２１８例、室性心动过速５例、心房扑动３１例、心房纤颤２４例，其中ＰＳＶＴ中房室折返性心动过速１０９例，房室结 折返性心动过速６５例，阵发性房性心动过速４４例。以超速抑制法终止室上性心动过速发作２０８例（９５．４％）， 失败ｌ０例，心房扑动成功２７例（８７．１％）；药物终止快速型心律失常对心脏电生理参数有影响（Ｐ＜０．０５）。结论 经食道心房调搏术是一种简便、高效和安全的快速型心律失常诊治方法．值得临床推广。 关键词：心律失常；诊断；治疗；经食道心房调搏术 中图分类号：Ｒ５４１．７ 文献标识码：Ａ 文章编号：１００７—９６８８（２０１０）０１—００４５—０３ Ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ ａｎｄ ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ ｖａｌｕｅ ｏｆ ｔｒａｎｓｅｓｏｐｈａｇｅａｌ ａｔｒｉａｌ ｐａｃｉｎｇ ｆｏｒ ｔａｃｈｙａｒｒｈｙｔｈｍｉａ ＣＨＥＮ Ｃｉ—ｂｉｎ．ＬＡＩ Ｈａｉ－ｑｉｎｇ （Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｃａｒｄｉｏｌｏｇｙ，Ｔｈｅ Ｔｈｉｒｄ Ａｆｉｌｆｉａｔｅｄ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ ＧｕａｎｇＺｈｏｕ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｃｏｌｌｅｇｅ，ＧｕａｎｇＺｈｏｕ ５１０１５０， Ｃｈｉｎａ） Ａｂｓｔｒａｃｔ： Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅｓ Ｔｏ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ ｔｈｅ ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ ａｎｄ ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ ｖａｌｕｅ ｏｆ ｔｒａｎｓｅｓｏｐｈａｇｅａｌ ａｔｒｉｌａ ｐａｃｉｎｇ ｆｏｒ ｔａｃｈｙａｒｒｈｙｔｈｍｉａ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｗｅ ｔｒｅａｔｅｄ ２７８ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｔａｅｈｙａｒｒｈｙｔｈｍｉａ ｗｉｔｈ ｔｒａｎｓｅｓｏｐｈａｇｅａｌ ａｔｒｉｌ ｐａｃｉａｎｇ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｗｏ ｈｕｎｄｒｅｄ ａｎｄ ｅｉｇｈｔｅｅｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｅｖｏｃａｔｅｄ ｒｅｅｎｔｒｙ ｔａｃｈｙｃａｒｄｉａ，ａｍｏｎｇ ｗｈｉｃｈ ６５ ｃａｓｅｓ ｗｅｒｅ ａｔｒｉｏｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｌ ｎｏｄａｌ ｒｅｅｎ￣ａｎｔ ｔａｃｈｙｃａｒｄｉａ（ＡＶＮＲＴ），１０９ ｃａｓｅｓ ｗｅｒｅ ａｔｒｉｏｖｅｎｔｉｒｅｕｌａｌ ｒｅｅｎｔｒａｎｔ ｔａｃｈｙｅａｒｄｉａ（ＡＶＲＴ）．Ｆｉｖｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｖｅｎｔｒｉｅｕｌａｒ ｔａｃｈｙｃａｒｄｉａ，３ １ ｃａｓｅｓ ｗｅｒｅ ａｔｉａｌｒ ｆｌｕｔｔｅｒ ａｎｄ ２４ ａｔｉａｌ ｒｉｂｒｆｉｌｌａｔｉｏｎ．Ａ ｔｏｔａｌ ｏｆ ２０８ ｃａｓｅｓ ｗｉｔｈ ＰＳＶＴ ｈａｖｅ ｂｅｅｎ ｔｅｒｍｉｎａｔｅｄ ｂｙ ｏｖｅｒｄｒｉｖｅ ｓｕｐｐｒｅｓｓｉｏｎ ｍｅｔｈａｌ，２７ ｏｕｔ ｏｆ ３ １ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ａｔｉａｌ ｆｒｌｕｔｔｅｒ ｗｅｒｅ ｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌｌｙ ｔｅｒｍｉｎａｔｅｄ，ｏｎｅ ｃａｓｅ ｗｉｔｈ ｖｅｎｔｒｉｅｕｌａｒ ｔａｃｈｙｃａｒｄｉａ ｗａｓ ｓｔｏｐｐｅｄ ｂｙ Ｂｕｒｓｔ，ｂｕｔ ｎｏｎｅ ｏｆ ｔｈｅｍ ｗｉｔｈ ａｔｒｉａｌ ｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ ｓｕｃｃｅｓｓｅｄ．Ｉｔ ｈａｓ ａ ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔ ｉｎｆｌｕｅｎｃｅ ｏｎ ｃａｒｄｉａｃ ｅｌｅｃｔｒｏｐｈｙｓｉｏｌｏｇｉｃａｌ ｐａｒａｍｅｔｅｒｓ ｂｙ ｕｓｉｎｇ ｍｅｄｉｃｉｎｅ ｔｏ ｓｔｏｐ ｔａｃｈｙａｒｒｈｙｔｈｍｉａ． Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ ｔｒａｎｓｅｓｏｐｈａｇｅａｌ ａｔｉｒａｌ ｐａｃｉｎｇ ｈａｓ ｈｉｇｈ ｐｒａｃｔｉｃａｌ ｖａｌｕｅ ｆｏｒ ｄｉａｇｎｏｓｉｓｉｎｇ ａｎｄ ｔｒｅａｔｉｎｇ ｔａｃｈｙａｒｒｈｙｔｈｍｉａ． Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ：ａｒｒｈｙｔｈｍｉａ；ｄｉａｇｎｏｓｉｓ；ｔｒｅａｔｍｅｎｔ；ｔｒａｎｓｅｓｏｐｈａｇｅａｌ ａｔｒｉａｌ ｐａｃｉｎｇ Ｔｈｅ 经食道心房调搏术（ｔｒａｎｓｅｓｏｐｈａｇｅａｌ ａｔｉｒａｌ 院第三附属医院住院，临床诊断为心动过速查因 ｐａｃｉｎｇ，ＴＥＡＰ）是国内开展的一种无创心脏电生理 检查方法，具有较大的临床实用价值。本文总结行 经食道心房调搏术诊治快速型心律失常患者２７８例 的临床诊治经验。进一步探讨ＴＥＡＰ在诊治快速 型心律失常中的价值。 １资料和方法 的患者２７８例为研究对象。男１１７例，女１６１例， 年龄（４３．４＋１１）岁，合并有心血管基础疾病患者 ｌｌ２例，其中冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心 病）３２例，原发性高血压（高血压）３４例，扩张型心 肌病１３例，病毒性心肌炎１０例，肺源性心脏病１９ 例及甲状腺功能亢进症４例。既往有阵发性室上性 心动过速（ｐａｒｏｘｙｓｍａｌ ｓｕｐｒａｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ ｔａｃｈｙｃａｒｄｉａ． １．１一般资料 收集２０００年６月至２００９年６月在广州医学 ＰＳＶＴ）发作史３２例。 １．２方法 所有患者在行ＴＥＡＰ术检查前．停用可能影 响结果的各种抗心律失常药物（如胺碘酮、美托洛 尔等）５个半衰期。检查前所有患者行常规心电图 △基金项目：广东省科技厅２０００年立项课题（项目编号： ３０５０３０２０３）。 作者简介：陈次滨（１９５２一），男，主任医师，研究方向为心血管内 科诊治。 通信作者：赖海清．Ｅ－ｍａｉｌ：ｌａｉｈｑ１０２３＠ｓｏｈｕ．ｃｏｍ 检查，应用苏州东方电子仪器厂生产的ＸＤ一２Ａ型 心脏电生理治疗仪，双极导管电极．电极间距为 ２６～３０ ｍｍ，经鼻孔插入食管，插入深度按照身高 ・４６・ Ｓｏｕｔｈ Ｃｈｉｎａ Ｊｏｕｍａｌ ｏｆ Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ Ｄｉｓｅａｓｅｓ，Ｆｅｂｒｕａｒｙ ２０１０，Ｖｏｌ １６，Ｎｏ １ 测算的公式为：（受检者身高＋２００）／１０＝插人导管 深度的厘米数，同时选择Ｐ波振幅最高部位为调 搏最适水平面，到达位置后，固定电极，全部患者 采用程控（包括Ｓ１Ｓ１非程控刺激，Ｓ１Ｓ２、￥２Ｓ３甚至 ￥２Ｓ３Ｓ４程控刺激）、超速、亚速、促发４种调博方 法。对于诱发出ＰＳＶＴ患者，先电刺激终止，再诱 发，再药物（普罗帕酮或美托洛尔）终止。不能行 ＴＥＡＰ术终止者采用药物或药物配合电刺激终止 快速型心律失常。观察术中术后患者出现不良反 应情况。 １．３观察指标 观察心动过速的Ｒ波形态、频率、Ｐ波或（Ｆ 波）与Ｒ波的关系，测量Ｒ—Ｐ问期和比值。心房扑 动患者计算Ｆ波频率进行分型；ＰＳＶＴ用药前后测 定窦房结恢复时间（ＳＮＲＴ）、窦房传导时问 （ＳＡＣＴ）、房室结不应期、文氏点以及再诱发试验， 评估药物疗效。 １．４统计学分析 采用ＳＰＳＳ１３．０软件，组间按配对和非配对ｔ 检验进行统计学分析。以Ｐ＜０．０５为差异有统计学 意义 ２结果 ２．１ 心律失常患者经食道心房调搏术诊治情况 ２７８例快速型心律失常患者经常规心电图和 食道导联心电图检查，食道调搏心律失常类型与 基础疾病情况见表１。患者中ＰＳＶＴ２１８例［其中房 室折返性心动过速（ａｔｒｉｏｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ ｒｅｅｎｔｒａｎｔ ｔａｃｈｙｃａｒｄｉａ，ＡＶＲＴ）１０９例：房室结折返性心动过 速（ｃａｒｔｒｉｏ ｖｅｌｉｔｒｉｃｕｌａｒ ｎｏｄａｌ ｒｅｅｎｔｒａｎｔ ｔａｃｈｙｃａｒｄｉａ， ＡＶＮＲＴ）６６例：阵发性房性心动过速（ｐａｒｏｘｙｓｍａｌ ａｔｒｉａｌ ｔａｃｈｙｃａｒｄｉａ，ＰＡＴ）４４例］，室性心动过速５ 例，心房扑动３１例，心房颤动２４例。 ＰＳＶＴ患者检查结果：①ＡＶＲＴ１０９（５０．０％），其 中显性旁道１８例，隐性旁道９１例（１：５．０５）；正常传 导型８７例，逆向传导２２例（３．９６：１）。，②ＡＶＮＲＴ６５ 例（２９．８％），其中伴房室结双径路５７例，检出房 室结多径路伴ＡＶＮＲＴ者１例。③其他检出ＰＡＴ４４ 例，其中窦房结折返性心动过速ｌ９例（８．７％），房 内折返性心动过速１５例（６．９％），自主性房性心 动过速８例，不能明确性质的２例。＠ＴＥＡＰ术成 功诱发和终止ＰＳＶＴ发作２０８例，失败１０例，成 功率达９５．４％。心房扑动患者经食管导联心电图 分为Ｉ型心房扑动２７例，Ⅱ型心房扑动４例，经 表１基础疾病与食道调搏心律失常类型［例】 ＴＥＡＰ术成功终止２７例，失败４例．成功率 ８７．１％，诱发２６例，成功率８３．９％。心房颤动患者 电诱发后ＴＥＡＰ术均不能终止。室性心动过速患 者１例经超速抑制法终止发作，其余４例需普罗 帕酮或普罗帕酮配合超速抑制方法终止其发作。 各心律失常诱发和终止情况见表２。 表２各快速型心律失常ＴＥＡＰ诱发与终止情况 ２．２各类心律失常对电刺激诱发和终止的结果 比较 ＰＳＶＴ患者对电诱发和终止的成功率较高，两 者对在诱发的成功率亦高，两者比较差异无统计 学意义（Ｐ＞０．０５）；室性心动过速患者较易行电诱 发，但单独电终止的成功率低（２０％），两者比较差 别有统计学意义（Ｐ＜０．０５），其药物或药物配合电 超速抑制终止成功率高；心房颤动患者电诱发后 ＴＥＡＰ术均不能终止（Ｐ＜０．０５），心房扑动分为Ｉ型 和ＩＩ型。电刺激终止成功率相对较高，特别以Ｉ型 心房扑动效果更佳，差别有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。 ２．３ 电刺激终止与药物终止ＰＳＶＴ比较 电刺激复律后对心脏电生理参数一般无影 响。而行药物复律后再行心房程序刺激检查，发现 用药后对窦房结和房室结有一定影响，对比用药 岭南心血管病杂志２０１０年２月第１６卷第１期 ・４７・ 前后。窦房结恢复时间、窦房传导时间、房室不应 期、文氏点及再诱发的频率比较，差异有统计学意 义（Ｐ＜０．０５）。 加，切断折返环路或将心房扑动转为心房颤动，从 而达到治疗目的，而Ⅱ型心房扑动是不纯型心房 扑动．其疗效差与其多路径折返或折返路径小有 关。本研究中３１例心房扑动患者中有２７例属Ｉ 型心房扑动．ＴＥＡＰ治疗全部有效，４例属于Ⅱ型 心房扑动．ＴＥＡＰ治疗未能复律，伴有严重心肌缺 血、心肌病可能也是导致转复失败的原因之一。本 组ＴＥＡＰ转复失败患者中，有２例扩张型心肌病 ２．４并发症情况 ２７８例患者行ＴＥＡＰ术诱发和终止，患者出现 偶发期前收缩８４例（偶发室性期前收缩４６例、偶 发房性期前收缩３８例），恶心、呕吐、胸部烧灼感 ７０例，患者可耐受，ＴＥＡＰ术后患者症状消失，余 患者未发生明显不良反应。 ３讨论 目前随着心血管诊疗技术的发展，心腔内电 生理和射频消融治疗已经开展的十分广泛。但由 于其设备要求多、操作复杂、有创性等，普及还有 一定困难，而ＴＥＡＰ是一种有用的非创伤性诊断 心律失常的方法［ ，由于其方法简便易行、无创、 患者易于接受且并发症少等优点，目前仍是诊治 心律失常的常用方法。 ＰＳＶＴ是常见的快速型心律失常之一，由于发 作突发突止导致有时未记录到心电图而不能确 诊，应用ＴＥＡＰ术可诱发ＰＳＶＴ，准确测量Ｒ—Ｐ与 Ｐ—Ｒ的关系及比值，可鉴别ＰＳＶＴ类型及旁道情 况。折返 是室上性心动过速最常见的发病机制， 用Ｓ１Ｓ１超速抑制法．连续较快的脉冲刺激随时有 机会侵人已脱离不应期的心肌而中断折返，从而 终止ＰＳＶＴ。本研究２１８例ＰＳＶＴ，成功终止ＰＶＳＴ ２０８例，失败１０例，成功率９５．４％，与多数国内报道 其成功率在９０％以上相一致。ＴＥＡＰ治疗对心脏电 生理参数没有影响。而药物复律后窦房结恢复时 间、窦房传导时间、房室不应期都有不同程度的延 长，两者比较差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５），提示对 于房室结病变患者药物复律有一定的风险。 心房扑动根据其频率及波型分为２型。Ｉ 型心房扑动的Ｆ波频率在２４０～３３８次／ｍｉｎ，Ｆ 波与Ｒ波呈２：ｌ下传，Ⅱ型心房扑动的Ｆ波频 率＞３３８次／ｍｉｎ，研究表明Ｉ型心房扑动电诱发和 终止的效果甚佳，ＴＥＡＰ对Ⅱ型心房扑动常无效。 ＴＥＡＰ转复心房扑动的机制［，］可能是超速异位节 律灶对心房的超速起搏，可使局部心肌释放乙酰 胆碱增多、堆积，或使局部心肌细胞内Ｋ＋外流增 患者，２例冠心病患者，且均为Ⅱ型心房扑动。 电诱发心房颤动的机制考虑与电刺激导致心 房肌缺血和电不稳定，使得心房起搏激动易落人 心房易颤期从而形成折返，合并旁道存在更有利 于折返激动的形成，从而诱发心房颤动 。本组中 心房颤动诱发成功率达１００％，但经诱发后ＴＥＡＰ 均不能转复，与文献报道［ ］相一致，故对于心房颤 动患者不宜使用ＴＥＡＰ复律，而采用药物或电复 律治疗。室性心动过速较易行电诱发，经食管心房 调搏术仅能部分终止其发作，多需配合药物治疗， 从而减少直流电复律的必要性。 虽然ＴＥＡＰ在临床上诊治快速型心律失常还 存在一定限度，特别是对于心房颤动、Ⅱ型心房扑 动以及室性心动过速等，但对ＰＳＶＴ，窦房结功能 低下所致快慢综合在患者更为适合。总之，ＴＥＡＰ 诊治快速型心律失常。特别是室上性心动过速或 心房扑动，具有简便、见效快、副作用小，不改变心 肌电生理等优点，适宜在我国的基层医院和门诊、 急诊推广使用。 参考文献： ［１］ ＫＡＴＺ Ａ Ｓ，ＧＵＥｒＩ３＂Ａ Ｖ，ＯＶＳＹＳＨＣＨＥＲ Ｉ Ａ．Ｔｒａｎｓｅｓｏｐｈａｇｅａｌｅ— ｌｅｃｔｒｏｃａｒｄｉｏ・・ｇｒａｐｈｙ ｕｓｉｎｇ ａ ｔｅｍｐｏｒａｒｙ ｐａｃｉｎｇ ｂｕｌｌｏｎ－－ｔｒｉｐｐｅｄ ｅｌｅｃｔｒｏｄｅ ｉｎ ａｃｕｔｅ ｃａｒｅ［Ｊ］．Ａｎｎ Ｅｍｅｒｇ Ｍｅｄ，１９９１，２０（９）：９６１— ９６３． ［２］ 宿琦和．经食道短阵超速起搏对快速室上性心律失常治疗 效果分析［Ｊ］．中国急救医学，１９８８，８（５）：２． ［３］ 李忠杰．实用食管法心脏电生理学［Ｍ］．南京：江苏科学技 术出版社．２００３：４４—１１９． ［４］ 钟泽，王炳银．经食管心房调搏诱发心律失常３０例分析与 处理［Ｊ］．心电学杂志，１９９２，ｌ１（２）：１２７． 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