超声子宫输卵管造影检查知情同意
姓名： 地址： 主诉： 临床诊断： 性别： 年龄： 科室： 住院号： 对此增强超声检查目的是提高疾病诊断及鉴别诊断能力，帮助判断治疗效果，方法是经子宫腔内注射 超声造影剂后进行超声检查，该检查基本是安全的，但是腔内注射过程中或短时间内可能出现以下不 适（发生率为0.1%）： 1、 患者插管后会因子宫痉挛而引起不同程度的疼痛。 2、 头痛、恶心、呕吐。 3、 手脚麻木。 4、 术后炎症。 5、 检查后几天内出现少量血性分泌物，为正常现象。 6、 其他意外。 现谈话医师已与下述有关人员详细谈及履行该项检查的指征和上述可能发生的情况。 下列签名者表示已完全理解谈话的内容，同意接受对此增强超声检查，并愿意承担可能的风险。 患者本人（签字）： 患者家属（签字）： 谈话医生（签字）： 谈话日期： 年 月 日
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