时 间： 地 点： 当事人： 参加人：
人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。 调解记录：
人民调解记录
调解结果：
1、调解成功；2、调解不成；3、有待继续调解 当事人（签名盖章或按指印） 当事人（签名盖章或按指印） 人 民 调 解 员（签名） 记 录 人（签名）
年 月 日
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