特种作业申请表格模板

填表日期：年月日

申请单位

申请人

联系电话 施工方监护

施工方负责

施工单位

人 委外施工部

人

作业地点

门现场监护

人

动火级别

□一级、□二级

施工类别

□电焊；□气割/焊；□氩弧焊；□砂轮、□打磨；其它类□刷漆、□做防腐、□打墙（粉刷墙体）；

年月日时分起至月日时分止

具体作业时间 作业说明

作业要求

1.作业人员是否具备有效的特种作业证。有□无□。 2.作业现场是否配备2—5支有效的灭火器。有□无□。 3.作业人员是否会用灭火器。会□否□。

4.安全措施,包括围栏、警告标志、夜间照明灯等。有□无□。

5.地面应作防护措施，现场要有人员监护，防止无关人员进入。有□无□。

安全注意事项(由申请部门/施工方认真核实)

1. 谨记电焊作业“十不烧“原则:1.未取焊工特殊作业证不烧，2.高危险场所和重要场所未经批

准不烧；3.不了解焊地点周围情况不烧，4.不了解焊接物内部情况不烧；5.装过易燃易爆品的容器未彻底清理不烧；6.用可燃材料装修装饰的部位不烧；7.密闭和有压力的容器管道不烧；8.焊接部位旁有易燃易爆品不烧；9.附近有明火作业相抵触的作业不烧；10.禁火区内未办理动火审批手续不烧.

2. 作业前必须将《特种作业（动火）申请表》张贴于作业现场；

3. 施工单位必须严格遵守我司各项安全环保管理制度，不得违章操作、冒险作业，作业期间施工

单位必须指定一名现场安全监护人员，落实施工现场安全管理工作，施工单位对作业期间安

申请单位

申请人

联系电话

全全面负责；

4. 在工作范围10米内不得有易燃品、易爆品、腐蚀品存放；电焊机必须接漏电保护装置及气瓶

（如：乙炔瓶等）必须安装压力阀、防回火装置与防倾倒措施；

5. 气焊作业时气瓶必须直立、固定有防震圈、且氧气瓶与乙炔氧瓶间距应不小于5米二者与动火

作业地点均不小于10米并不准在烈日下曝晒，环境温度不得超过40摄氏度。

6. 《特种作业（动火）申请表》有效时间为八小时，如超过八小时需重新申请审批；如未按安

全操作要求进行施工作业的，公司相关负责人、安全检查人员有权制止让其暂停工，达到要求安全防护措施后方可重新恢复施工作业。

人事行政部总监批

申请部门负责人

安全主任审核

准

□同意

签名：日期:

□不同意；理由

签名：日期：

□同意

□不同意；理由

签名：日期：

备注：1.一级动火：是指在公司发/配电房、油罐、油管、油桶、密闭空间、储气罐、化学

品仓库、液化气站进行的焊接、抛光、打磨作业，由厂务部总监负责批准一级动火作业。

2.二级动火：是指在一级动火区域以外其它区域进行金属焊接、切割等热作业（如：公共

区、工场、宿舍、饭堂等区域）。安全课课长负责批准二级动火作业。