第
次询问
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询问时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
询问地点
询问人（签名） 工作单位 被询问人 性别 出生日期
记录人（签名） 工作单位
民族 政治面貌 文化程度
户籍所在地址
现住地址
被询问人身份证件种类及号码 [询问未满16周岁认时]被询问人的（父/母/其他监护人）
问：我们是XX市公安局香城派出所的民警（出示证件），现依法对你进行询问，依据《中华人民共和国行政处罚法》、《中华人民共和国治安管理处罚法》及有关规定，作为证人，你有如实作证的义务，你应当如实向公安机关反映情况、提供真实的证据并协助调查，你有权拒绝回答与案件无关的问题。有权核对询问笔录，对笔录记载有误或者遗漏之处提出更正或者补充意见。你应当在确认无误的笔录上签名或者盖章。如果你回答的内容涉及国家秘密、商业秘密或者个人隐私，公安机关将予以保密。你如果提供虚假的证言将承担相应的法律责任。以上内容你是否已经听清
工作单位及职务 联系方式
楚？
答：
问：你是否认识本案当事人，是什么关系？
答：
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