年 月 日
呈报单位 姓名 性别 年龄 承办人 案件来源 举报单位 （举报人） 立案对象 自然情况 工作单位 民族 政治 面貌 职务 主要违纪问题和呈报单位意见 年 月 日 纪检、监察县 委 意 见 政 府 意 见 注：初步核实的情况报告和检举材料附后。
机关意见 中共 纪委印制
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