当代医学２００９年８月第ｌ ５卷第２３期中国介入放射学专题２００９年８月第３卷第４期 原发性肝癌ＴＡＣＥ治疗进展 兰春彘王靠友 Ｐｒｏｇｒｅｓｓ ｏｆ ＴＡＣＥ ｆｏｒ Ｐｒｉｍａｒｙ Ｌｉｖｅｒ Ｃａｎｃｅｒ ＬＡＮ Ｃｈｕｎ－ｈｕ，ＷＡＮＧ Ｃｈａｎｇ－ｙｏｕ ｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎａｌ Ｄｅｐａ￣ｍｅｎｔ，Ｈｕａｉｂｅｉ Ｍｉｎｅｒｓ Ｇｅｎｅｒａｌ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ａｎｈｕｉ ２３５０００ Ｃｈｉｎａ 原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，目前，最有效且有 可能根治的方法仍为手术切除。但大部分病例被发现时已属中晚 期，已失去手术切除的治疗机会。经导管动脉化疗栓塞术 （ｔｒａｎｓｃａｔｈｅｔｅｒ ａｒｔｅｒｉａｌ ｃｈｅｍｏｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ，ＴＡＣＥ）是中晚期 耐受性 １，不可能ｌ００％被杀灭。为了提高肿瘤细胞对化疗药物 的敏感性，有作者 在ＴＡＣＥ基础上使用１ ＩＯＥ热碘油混合化疗 药物进行栓塞，增加抗癌药物与癌细胞的交联，抑制化疗后肿瘤 细胞ＤＮＡ修复酶的’衙Ｉ生，提高ＴＡＣＥ效果。 在提高ＴＡＣＥ治疗效果、减轻化疗栓塞毒副反应方面，国内 中医药的发展亦起到一定的决定性作用” ，为肝癌ＴＡＣＥ治疗提 供了新的手段和补充。 由于肝癌多中心起源ｌ Ｉ１，且患者多伴有肝炎、肝硬化、门 静脉脉高压等背景，其肝储备功能受到一定影响，往往使一部分 患者在行ＴＡＣＥ治疗时受到～定。因此，ＴＡＣＥ前后充分评 肝癌的主要治疗方式之一，可以有效延长患者生存期、改善患者 生活质量，是目前公认的肝癌非手术治疗的首选治疗方法。本文 就原发性肝癌的ＴＡ ＣＥ治疗及其进展综述如下。 １ ＴＡＣＥ基础 正常肝脏７５％血流量来自门静脉，２５％来自肝动脉。原发性 肝癌的血供则相反，９０％以上来自肝动脉。因此，阻断肝动脉即 可阻断肝癌的血供引发其缺血性坏死，而对正常肝组织的血液灌 流量影响较小，从而为肝癌ＴＡＣＥ治疗提供了理论基础。 肿瘤化疗的疗效与抗癌药在肿瘤内的浓度以及药物与肿瘤的 接触时间成正比，动脉灌注后，药物在组织内的峰浓度比值比静 脉给药提高４０％～２００％，药物浓度增加１倍，杀伤癌细胞的能 力可增加ｌ０～２５倍 。另外，ＴＡＣＥ减少了抗癌药与血浆蛋白 的结合率，其全身的副作用明显降低。ＴＡＣＥ还利用肿瘤动脉的 特殊性（廓清系统缺如），将抗癌药大剂量、高浓度混悬灌注于 肿瘤组织，即可在阻断肝癌血供的同时使抗癌药滞留其中缓慢释 放，从而发挥栓塞和化疗的双重作用，有效地杀伤残留肿瘤细胞。 ２ ＴＡＣＥ方法 ２．１单纯ＴＡＣＥ 碘油作为导向肝癌组织的药物载体 １，早已被常规应用。通 过栓塞肿瘤供血动脉使肿瘤组织缺血坏死的同时，抗肿瘤药物在 肿瘤局部缓Ｉ曼释放起到长时间化疗作用。还可以通过观察ＴＡＣＥ 治疗后沉积碘油的变化来判断预后ｌ４， 。但是，由于肝癌组织仍有 估肝储备功能、掌握适应证，可提高ＴＡＣＥ疗效 １。国内王建华 ［１ ８１等为此制定了肝癌介入治疗规范，来指导ＴＡＣＥ治疗，以期提 高ＴＡＣＥ疗效。 ２．２联合ＴＡＣＥ 原发性肝癌经ＴＡＣＥ治疗后易发生侧枝循环血供，其本身亦 具有肝外侧支供血的特点【１％２０１，再加上门脉供血、肝硬化、门脉 高压等，往往造成ＴＡＣＥ治疗困难及疗效降低。因此，采用联合 ＴＡＣＥ的冶疗方法，可以增加ＴＡＣＥ疗效，提高患者生存率。 ２．２．１ ＴＡＣＥ＋ＰＳＥ 原发性肝癌大多发生在肝炎后肝硬化基础上，患者往往伴有 脾功能亢进，影响ＴＡＣＥ的治疗。部分性脾栓塞术（Ｐａｒｔｉａｌ ｓｐｌｅｎｉｃ ｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ，ＰｓＥ）可使部分脾脏坏死，减小脾脏体积， 降低脾脏吞噬、破坏血细胞的能力，缓解脾功能亢进，提高患者 免疫力，降低门脉压力。因此联合ＰＳＥ治疗，可改善患者生活质 量，提高ＴＡＣＥ治疗效果 。 ２．２．２ ＴＡＣＥ＋ＰＶＥ（ＴＡＰＶＥ） 部分血供来自门静脉 】，即使肝动脉栓塞彻底，肿瘤组织也不 依据肝癌双重血供的理论，单纯ＴＡＣＥ治疗常常难以使肿瘤 组织完全坏死，ＴＡＣＥ治疗后的３年生存率不够满意＿８１。有多组报 道 ， ，ＴＡＣＥ时联合门静脉栓塞术（ｐｏｒｔａｌ ｖｅｉｎ ｅｍｂｏＩｉｚａｔｉｏｎ， ＰＶＥ），可有效地阻断肿瘤的血供，使肿瘤组织坏死。ＴＡＰＶＥ组 术后的１、２、３年生存率较单纯ＴＡＣＥ组明显提高。ＴＡＰｖＥ主 要适用于以门脉供血为主或乏血供的肝癌患者，但由于ＴＡＰＶＥ 能完全坏死 】，其ｌ、２、３年生存率仍较低ｌ８】。若多次、大范围栓 塞，对患者肝功能损害较重，影响ＴＡＣＥ预后 ｉ。使用微导管进 行肝亚段栓塞（ｔｒａｎｓｃａｔｈｅｔｅｒ ｈｅｐａｔｉｃ ｓｅｇｍｅｎｔ／ｓｕｂｓｅｇｍｅｎｔ ａｒｔｅｒｙ ｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ，ＴＨＳＡＥ）在减少化疗栓塞范围，保护患者 肝功能的同时可使＜４ｃｍ的原发性肝癌完全坏死达７０％ｔ ｉ。这是 因为ＴＨＳＡＥ在栓塞肿瘤供血动脉的同时，碘油可逆流入病变周 围门脉，造成供血的门脉栓塞，从而使合并肝硬化的小肝癌患者 受到患者肝储备功能、治疗技术条件的以及ＰＶＥ后短期增加 门脉压力可能会诱发门静脉高压患者消化道出血的副反应【２４１，目 前应用不多。 ２．２．３ ＴＡＣＥ＋ＰＥＩ 经ＴＡＣＥ治疗后的生存率明显提高 。但因肿瘤细胞对药物产生 作者单位：安徽２３５０００安徽省淮北矿工总院医疗集团介入科（兰春虎 王常友） 通讯作者兰春虎Ｅ—ｍａ＿ Ｉｌｃｈ一２００３０５＠ｓｏｈｕ ｃｏｍ 大多数肝癌行单纯ＴＡ ＣＥ治疗后客观存在着残存的活癌组 织，残存肿瘤细胞会分泌一种血管内皮细胞生长因子（ｖａｓｃｕｌａｒ ｅｎｄｏｔｈｅｌｉａｌ ｇｒｏｗｔｈ ｆａｃｔｏｒ，ＶＥＧＦ），促使新生血供（侧枝循环） ５ＯＯ—— 当代医学２００９年８月第ｌ ５卷第２３期中国介入放射学专题２００９年８月第３卷第４期 形成 。一般在ＴＡＣＥ后ｌ～２周左右，在ＣＴ或Ｂ超引导下经皮 肝癌的放射性治疗包括三维适形放疗（３ＤＣＲＴ）和放射元 穿刺无水乙醇注射（ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｅｔｈａｎｏｌ ｉｎｊｅｃｔｉｏｎ，ＰＥＩ）治疗。注 素内照射治疗等。３ＤＣＲＴ是根据肿瘤立体形状来设置多个共面 射无水乙醇后瘤组织凝固性坏死，滋养血管被闭塞，局部纤维组 和非共面对肿瘤组织进行全方位、多射野、多角度的精确照射， 织反应性增生，分割或肿瘤生长，并机化坏死的肿瘤组织。 ＴＡＣＥ后，因碘油沉积显示，能明确病变部位，有利于３ＤＣＲＴ 联合ＰＥＩ治疗弥补了ＴＡＣＥ的不足，杀死残留癌组织，减少侧枝 治疗。ＴＡＣＥ＋３ＤＣＲＴ能明显提高疗效 １。放射性物质常用的有 血供的形成，提高疗效 。ＴＡＣＥ＋ＰＥＩ适合结节型、巨块型或合 ｌ３ｌｌ、９０Ｙ、１２５Ｉ、３２Ｐ、１８６Ｒｅ等，在ＴＡＣＥ时将其引入到肿瘤 并肝内转移、门脉癌栓者的治疗。 组织进行局部照射，既起到栓塞作用又起到放疗作用 ］。 ２．２．４ ＴＡＣＥ＋ＰＡＩ ３ ＴＡＣＥ进展 经皮乙酸注射（ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ａｃｅｔｉｃ ａｃｉｄ ｉｎｊｅｃｔｉｏｎ，ＰＡＩ）是 近年来，随着分子生物学和人类基因组学对肝癌发生、发展、 利用乙酸的高渗透性使细胞脱水、蛋白凝固和血管闭塞，较低ｐＨ 复发等多方面因素研究了解的逐步深入，无论从单纯ＴＡＣＥ还是 值可以溶解肿瘤细胞隔膜和基底膜内的胶原成分，其局部灭活的 联合ＴＡＣＥ方面都很难控制肝癌的发展、复发、转移。为了提高 作用较无水乙醇强。ＴＡＣＥ后ｌ５～２０天左右联合２～３次的ＰＡＩ ＴＡＣＥ治疗效果，减少复发和转移，已有很多先进治疗经验和手 治疗，可明显增加肿瘤坏死程度，提高ｌ～２年生存率［２７，２８］。适合 段被成功运用于临床。 大肝癌的治疗。 Ｐ５３基因改变在肝癌分化程度、肝外转移、血管侵犯和新生 ２．２．５ ＴＡＣＥ＋ＲＦＡ 血管形成方面起着重要作用 。ＴＡＣＥ局部治疗后运用基因治 射频消融术（ｒａｄｉｏ ｆｒｅｑｕｅｎｃｙ ａｂｌａｔｉｏｎ，ＲＦＡ）是利用射频电 疗，通过恢复或添加肿瘤细胞中失活或缺乏的抑癌基因，恢复抑 极产生的热能使其周围组织发生热凝固性坏死。Ｔ Ａ Ｃ Ｅ联合 癌基因的功能，从而能抑制肿瘤的生长、复发和转移，提高ＴＡＣＥ ＲＦＡ，因ＴＡＣＥ后局部血流量减少，可降低ＲＦＡ时的冷却，而 疗效。 消融时的热效应又增加了肿瘤组织对化疗药物的敏感性，故二者 ＴＡＣＥ难以控制肿瘤生长的另一个原因是肿瘤产生ＶＥＧＦ， 互补，疗效提高＿２９】，适合大肝癌的治疗。 致使肿瘤微血管密度（ｍｉｃｒｏｖｅｓｓｅｌ ｄｅｎｓｉｔｙ，ＭＶＤ）增加。ＴＡＣＥ虽 ２．２．６ ＴＡＣＥ＋ＬＴＡ 然可以使肿瘤ＭＶＤ减少，但不能完全消除ＶＥＧＦ［３７，３８１。ＴＡＣＥ 激光热消融（１ａｓｅｒ ｔｈｅｒｍａｌ ａｂｌａｔｉｏｎ，ＬＴＡ）是利用光导纤维 后运用血管生成抑制剂如干扰素一 （Ｉ Ｎ Ｆ一 ）、内皮抑素 产生的高温使肿瘤组织发生凝固性坏死。其定位准确，不受肿瘤 （ｅｎｄｏｓｔａｔｉｎ）、索拉菲尼（ｓｏｒａｆｅｎｉｂ）等抑制肿瘤血管的再生，在 血供的，对瘤组织杀死更彻底。ＴＡＣＥ联合ＬＴＡ，其治疗效 提高ＴＡＣＥ治疗效果，延长患者生存期方面起着越来越重要的作 果明显提高【３０】。 用。 ２．２．７ ＴＡＣＥ＋ＨＩＦＵ 索拉非尼是一种小分子多靶向药物，具有抑制肿瘤细胞增生 高强度聚焦超声（ｈｉｇｈ ｉｎｔｅｎｓｉｔｙ ｆｏｃｕｓｅｄ ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ，ＨＩＦＵ） 和血管生长的作用。在２００８年的ＡＳＣＯ会议上报道的亚太地区 是通过超声波聚焦形成的焦域使靶区内产生瞬态高温、瞬态空 多中心Ⅲ期随机对照治疗原发性肝癌的研究表明，索拉菲尼能明 化、声化等高能效应使组织毁损而达到治疗目的，为非侵人性治 显延长亚太地区肝癌患者的中位存活时间＿３ 。 疗技术。ＴＡＣＥ后联合ＨＩＦＵ，因局部血流较少，ＨＩＦＵ产生的 综上所述，随着医学相关学科的发展，在为提高原发性肝癌 高温消失慢；又因病变组织聚集有碘油，改变了ＨＩＦＵ靶区的声 ＴＡＣＥ疗效方面，分子靶向治疗起到一定的促进作用。相信不久 阻抗差和声吸收系数，从而使高能超声能有效聚集靶区，提高杀 的将来，会让越来越多的肝癌患者因ＴＡＣＥ综合治疗而受益，使 伤肿瘤细胞的能力。二者联合治疗中晚期原发性肝癌的效果确切 患者长期、高质量生存成为可能。 ｌ ３１】 ２．２．８ ＴＡＣＥ＋ＰＭＣＴ 参考文献 经皮微波凝固治疗（ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｍｉｃｒｏｗａｖｅ ｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎ ［１］张玉勤．葛勇前．蔡树模．等动脉及静脉注射化疗药物的血浆及组织药 ｔｈｅｒａｐｙ，ＰＭＣＴ）是经皮穿刺将微波天线导人肿瘤内，利用微波辐 物浓度变化特征［Ｊ］中华肿瘤杂志．２００２，２４（４）：３４４－３４７ 射使人体组织的极性分子在微波电场的调谐作用下高速运动，极 ［２】王良忠，李宁毅．马霖 等氟尿嘧啶和卡铂周围静脉给药与舌动脉灌 短时间内在肿瘤组织内产生１００￣Ｃ的高温，直接导致肿瘤原位灭 注栓塞后药代动力学实验研究［Ｊ］齐鲁医学杂志２００６，２Ｉ（３）：１ ９３－１ ９６ 活。ＴＡＣＥ使肿瘤局部血流冷却效应降低，ＰＭＣＴ时热散失慢， ［３］Ｒａｏｕｌ ＪＬ，Ｂｏｕｒｇｕｅｔ Ｐ，Ｂｒｅｔａｇｎｅ Ｊ ｅｔ ａｌ Ｈｅｐａｔｉｃ ａｒｔｅｒｙ ｉｎｊｅｃｔｉｏｎ ｏｆ Ｉ－ １ ３１ ｌａｂｅｌｅｄ Ｉ ｉｐｉｏｄｏｌ Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ［Ｊ］１ ９８８，１ ６８ ５４１ 因此，ＴＡＣＥ联合ＰＭＣＴ在灭活肿瘤方面效果显著，可以明显改 ［４］覃文华肝癌肝动脉碘油栓塞术后肝区平片的诊断价值［Ｊ］广西医学 善症状、提高生存率 。 ２００２ ２４（１ １）：１ ８７９－１８８０ ２．２．９ ＴＡＣＥ＋氩氦刀 ［５】华阳，刘德华 罗娅红 等肝癌肝动脉碘油栓塞后碘油沉积的临床价值 氩氦刀冷冻系统是在冷冻和复温的过程中达到摧毁肿瘤细胞 ［Ｊ］实用肿瘤学杂志２０００，１４（４）２８５－２８６ 的目的。应用氩气在１ｍｉｎ内将刀尖的温度降至一ｌ２０℃～一１４０ ［６】刘辉，李德泰．杨树仁，等肝癌肝动脉化疗栓塞前后门脉供血的变化［Ｊ］ ℃，使瘤细胞内外基质融合，细胞坏死；再采用高压氦气使其解 湖南医科大学报１ ９９８ ２３（３）：２９５－２９８ 冻升温至２０Ｅ～４０￣Ｃ，升温过程中，瘤细胞膜性结构破坏并破裂， ［７】刘嵘 王建华．周康荣．等原发性肝癌碘油栓塞后磁共振成像表现与病 从而具备两方面杀伤肿瘤的作用。原发性肝癌先行ＴＡＣＥ后再联 理的对照研究［Ｊ】中华肝脏病杂志２００５，１ ３（１０）：７５４—７５８ ［８］王建华 颜志平．程洁敏．等肝癌介入治疗的远期疗效和影响因素分析 合氩氦刀治疗，更能有效杀灭肿瘤细胞，提高ＴＡＣＥ治疗效果＿３ 。 （附４００例报告）［Ｊ］中国医学影像技术１ ９９９．１ ５（２）：１４Ｏ一１４２ ２．２．１０ ＴＡＣＥ＋放射治疗 当代医学２００９年８月第ｌ ５卷第２３期中国介入放射学专题２００９年８月第３卷第４期 ［９］张一平．许绍雄．尚国燕肝动脉化疗栓塞与肝功能损害及预后［Ｊ］实用 医技杂志．２００５ １ ２（４Ｂ）：９８２ ［１０】Ｍａｔｓｕｉ Ｏ．Ｋａｄｏｙａ Ｍ Ｙｏｓｈｉｋａｗａ Ｊ．ｅｔ ａｌ Ｓｍａｌ ｌｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒ ｃａｒｃｉｎｏｍａ 临床研究［Ｊ］中国现代医学杂志２００１ １＾（５）：６２－６３ ［２５］邵国良，王建华，周康荣 等肝癌化疗栓塞术后残癌组织微血管密度 及血管内皮细胞生长因子表达的研究［Ｊ】中华肝脏病杂志２００２．１０（３）：１ ７０－ １ ７３ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｗｉｔｈ ａｕｂｓｅｇｍｅｎｔａｌ ｔｒａｎｓｃａｔｈｅｔｅｒ ａｒｔｅｒｉａｌ ｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ［Ｊ］Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ １ ９９３１ ８８ ７９－８３ ［２６】Ｂｅｃｋｅｔ Ｇ Ｓｏｅｚｇｅｎ Ｔ，Ｏｔｓｃｈｅｗｓｋｉ Ｍ．ｅｔ ａｌ Ｃｏｍｂｉｎｅｄ ＴＡＣＥ ａｎｄ ＰＥＩ ｆｏｒ ｐａｌｌｉａｔｉｖｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｕｎｒｅｓｅｃｔａｂｌｅ ｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒ ｃａｒｃｉｎｏｍａ Ｗｏｒｌｄ Ｊ Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ ［１１】张晓磷．谭光喜，胡道予，等经动脉超选择性肝段、亚肝段联合栓塞 治疗小肝癌的临床研究［Ｊ】＿临床放射学杂志２００５ ２４（９）８０７—８１ 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