法医司法鉴定所(或中心)：_________________
现有，性别：_________________，年龄：_________________岁，住址：_________________，身份证号码：_________________。
因受伤程度等事宜，现委托你所进行法医鉴定：_________________
01、损伤程度;02、损伤与疾病关系;03、交通事故致残程度;04、工伤致残程度;05、劳动能力;06、听觉能力;07、智商能力;08、视觉功能;09、性功能;10、治疗康复时间;11、致伤物推断;12、致伤方式;13、医疗损害赔偿(医疗过错、损害后果及二者的因果关系);14、保外就医;15、护理等级和期限;16、后期治疗费;17、残疾器具费用;18、营养费。
鉴定事项用途：_________________诉讼仲裁调处其它
其他要求：_________________
委托单位(人)：_________________
年月日
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