深圳公安局交通警察大队：
本人同意自己的驾驶证扣__________________分，不限车号在异地处理违章，限制在年______月______日前扣______分，超期不能再扣，我本人保证不追究扣我分的法律责任，如果本人再因开车扣分超分自负。
委托人：___________________________
委托人电话：______________________
______年______月________日
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